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地方砂拉越综合良医一点通
9:00am 21/03/2021
非典型症状易忽略.考验医者之心
作者: 心脏专科顾问医生温启元

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在行医的过程中,偶尔会碰到一些呈现非典型症状的病患。患者所表现出来的往往有别于一般常见的临床症状,就医时容易被忽略甚至被误诊,后果有时候是严重的。

不明原因晕厥

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寻常的看诊日,午休前一位中年男子在太太的陪伴下进入看诊间,主诉不明原因晕厥。我翻开病人带来的资料并详细询问,发现患者病史大约可追溯至一年以前。第一次发病,患者正在家里看电视,突然在沙发上不省人事,被家属及时发现并第一时间送往医院诊治。

在院内做了脑部CT 扫瞄,也进行心脏的系列检查,并无发现任何异常。患者一度被神经内科医生怀疑是癫痫(epilepsy)发作,之后还有发生几次类似的情况,但是一直未查出确实的病因。由于没有危及生命,病人接下来也就没有继续复诊。

然而,这次有别于之前几次经历,患者在开车途中突然发病,所幸在失去意识之前下意识把车子停靠路边,才免于一场更大灾难的发生。由于此次险些危及生命,因此家属特别慎重。所幸家属曾经在报章上阅读过我之前发表有关心源性晕厥的文章,决定上门求诊。

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根据病人叙述,我发现他每次发病前都有一个共同症状,那便是轻微的胸闷。由于病人过去经验最大的困扰是昏厥,因此这一症状就被忽略了。除此之外,病人也无法确定在失去意识之前是否有出现心悸等症状,如此一来让病因诊断变得更加棘手。

心源性晕厥 肇因多

我说服病人住院检查,而且必须住进有24 小时心电图监测的加护病房。尽管我也不愿增加患者和家属的担忧,但从医者的角度而言我有义务让病人充分了解住院的必要性。

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正如我之前的文章提到,心源性晕厥的原因几乎和心律失常有关,包括快速心律失常和慢速心律失常;其中又以快速心律失常里的心室颤动最为致命,往往可以造成猝死。

病人入住加护病房后,我让护士抽取血液样本并装上24 小时的体征和心电图监测仪。安顿好病人之后已经接近下午门诊的时间,决定先到临近快餐店解决午餐。午2 点回到诊所已是人满为患,护士递来咖啡和下午的预约门诊单。看着长串的患者姓名,心想今晚大概又要错过和家人共享晚餐了。

下午3点一刻,ICU突来急电。电话一头值班护士急促地汇报病人的心率下降到每分钟40 次。

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“意识清醒!”护士报告。“准备阿托品(atropine),我马上到!”丢下手上的工作,我三步并两步往ICU 跑去。心电图监测仪上显示心率每分钟38 次,血压110/68。病人除了感觉轻微胸闷之外,意识清楚。护士马上递上第一时间做好的心电图,心电图显示完全性心脏传导阻滞(complete heart block)。此刻,脑袋里的所有疑虑瞬间明确起来。

心脏右冠状动脉阻塞

“胸闷,完全性心脏传导阻滞,晕厥。”综合以上的临床表现,极大可能是心脏右冠状动脉阻塞所造成的心脏下壁心肌梗塞。

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“马上通知导管室,必须马上替病人进行紧急导管手术和装置暂时性经静脉心律调节器(Temporary pacemaker,TPM)。” 我边交代护士,边替病人注射阿托品。“马上!”我喊道。

导管室里,我用最快的速度替病人装上TPM 以便稳定心率,接着再替病人进行冠状动脉的导管检查。果然证明我的推测无误,右冠状动脉的近端几乎已完全闭锁。接下来的不到一小时时间,我顺利为病人在闭锁的近端右冠状动脉置入支架,确保血液流畅。

病人被推出导管室至ICU时,已经是下午4点半了。病人生命体征一切稳定和正常。由于事发紧急,无法第一时间向患者和家属详细,便趁这个时间好好为患者和太太解说一番。

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离开ICU 之前,看着动态心电图监测仪上病人完美的窦性心率,心里的满足感非笔墨能形容,刹那之间觉得之前的辛苦都值得了。

行医时间不定.对女儿心怀愧疚

回到诊所,也多亏得到多位候诊的病人和家属的谅解。结束门诊已经是傍晚六时三刻了。下班之前,到ICU 再次为病人进行检查确保一切正常后才回家。

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到家后,我把刚升上小学二年级的女儿课程表拿出来看了看。自从疫情肆虐,学校学习转为线上教学以来,我和太太共同肩负女儿学习的重任。因为工作关系,我回家的时间不定,女儿也经常被迫学习到很晚,一想心里不免有点愧疚。

“爸爸,你今晚有on-call吗?” 女儿临睡前经常会问我的一句话。

“是的,爸爸去救人,很快回来。”

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看着她稚嫩的脸庞挂起笑容满足地睡去,我再轻声地说:“爸爸很快就回来了。”

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