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29/07/2021
宋明家.伊维菌素是克冠仙丹吗?
作者: 宋明家

伊维菌素(Ivermectin,简称IVM),是最近社交媒体的当红炸子鸡。

疫情愈发严峻的当儿,国内许多民众和医生都在迫切追问:当一些国家已“证明”IVM治疗冠病的功效,研究也已“证明”IVM有效预防感染/住院/死亡,为什么WHO和我国卫生部却这么“顽固”,一直不肯批准使用此药?

我很能理解民众长期面对疫情的压力、恐慌情绪和无助感,因此对IVM某些“成功案例”感到欢欣鼓舞。

但身为科研人员,我也从科学角度看待此事;这里我们可以“实证医学” (evidence-based medicine)的立场,剖析一些IVM相关研究报告。

(1)小型研究的素质和成果:

所有IVM治疗冠病的研究,都得力于一份澳洲Monash University团队于2020年6月发表的体外试验报告,说IVM能大幅度(5千倍)降低冠病病毒的复制;说白了,就是IVM能在试验器皿里杀死病毒(引2020年6月《Antiviral Research》期刊论文)。

从这开始,许多国家开始对这传统用于治疗寄生虫病的药物进行“克冠”临床试验,秘鲁、印度、美国等国甚至允许医生不按照药品的指示说明,给病患服用IVM(亦即off-label use或“药品仿单标示外使用”)。

其中阿根廷、埃及、孟加拉等国的“观察性研究”(observational study)发现IVM具有预防感染的作用;美国Florida International University团队也报告280名受试者当中,IVM组和对照组的死亡率是15%和25%,因此得出“有效减低死亡率”结论(引2021年1月《Chest》论文)。但报告也声明,此回顾性调查研究可能会有许多不确定因素而混淆结果,因此建议采用更有效的“随机对照试验”(randomized controlled trial,简称RCT),来探讨IVM的疗效。

而所有显示“IVM有效”的RCT研究中,受试者都只有区区数十至三百余人,这在生物医学研究属于很弱的验证。至于在印度所谓因IVM而减少病例的现象,是和IVM无关的巧合;秘鲁去年5月同样允许off-label use,但病例不减反增,导致该国政府今年3月取消此政策。

迄今也有很多证明IVM无效的研究,这里表过不提。

(2)元分析研究的警示录:

元分析(meta-analysis)是一种统计学方法,收集多个相关研究数据,以大型统计分析找出“IVM有效”的有力证据。目前这种“一网打尽”IVM临床数据的元分析有好几个,以下略述其三。

一、秘鲁Antenor Orrego Private University科研人员统计共7412受试者的12份研究报告,显示所有研究严重偏差和混淆,都拥有“极低等确定性证据”(very low-certainty evidence;注1),其结论为“IVM无法帮助病患康复或减少死亡率”(引1月27日《medRxiv》网站预印本论文)。

二、美国University of Connecticut School of Pharmacy的元分析纳入10个RCT试验、共1173受试者,结果显示“IVM没有减低死亡率或消除病毒的功效”(引6月28日《Clinical Infectious Diseases》论文)。

三、英国Newcastle University团队使用24个RCT报告(受试者3406人),发现“中等确定性证据”证明IVM有效降低死亡率(引6月21日《American Journal of Therapeutics》论文)。

表面看来,“中等证据”算是“振奋人心”了;但“中等”的科学诠释,是说同样试验可能有无法重复相同结果的风险。还有,许多医生引用这论文的“IVM 减少86%感染率”数据,可是大家都不愿提这数据属于“低等证据”!

更糟糕的后续发展是:该元分析使用一份埃及的预印本论文,被学术界踢爆有数据造假、剽窃等问题,结果该预印本论文在7月14日被撤稿;但从去年11月上载Research Square网站到撤稿这八个月内,其“降低90%死亡率”和“200名RCT高受试人数”的漂亮数据,已被多个研究引用,包括Newcastle University那“振奋人心”的元分析文章。

如果把埃及的伪数据从该元分析抽出,其“减少死亡率”的“中等证据”结果,会不会惨跌成“低等”?

我其实很希望IVM(或其他药物)是有疗效的,以拯救黎民百姓于水深火热之中,但它目前真的只是一种尚未通过科学验证的“神话”。

IVM这一堂课教会我们的是:

不要盲信专家或学术论文给出的证据,“素质”其实更重要,尤其是关乎千万人健康性命的治疗方案,都必须依据“高素质科学证据”,来制定科学的严谨政策。

藉着疫情,让我们一起学习成为思考者,秉持兼听则明的态度,从中训练批判性思维。

(注1:这是一种称为Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE)的评鉴证据素质的方法,国际上包括WHO和美国CDC等数十个组织,都使用GRADE作为政策决断的标准)

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