照片由拉查里医生提供

文/刘文诚医生

“医生，我一直感觉到我的心在跳，有时觉得很乱，会有危险吗？ ” 这是一个医生常面对的问题。当我们的心脏在正常跳动时，也就是说心律正常（窦性心律）时，我们不会感觉到心在跳动。只有在心律失常或心在强烈跳动时（例如激烈运动后），才会感觉到心跳。

我在7月中到首都出席会议时，顺便去拜访20年前认识的拿督拉查里奥玛医生（Datuk Dr Razali Omar）。记得当时拉查里医生刚从美国受训回来，在国家心脏中心成立心脏电生理学部门，专治各种心律失常病症。最近，他转移到吉隆坡总车站附近的心脏医院，我也趁机参观一下。拉查里医生和我谈起心房颤动症和治疗方法。以下是我们谈话的内容。

最常见心律失常症状

心房颤动症（房颤）是最常见的心律失常症状。正常的心跳週期是从心房开始，然后一对一的比例传到心室。当房颤发作的时候，心房的跳动律可以达到每分钟超过300下，不过因为心房室传导限制心室跳动律，房颤患者心跳律只达到最高每分钟180下，不至于造成心猝死，却能引起以下的症状如：心悸、眩晕、胸部不适和气喘。

有些房颤患者并不觉得有任何异况，尤其是年轻的患者。房颤最可怕的后遗症却是脑卒中或俗称中风。因为房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。因为多数房颤患者没有症状，延迟求医，有时会因为脑卒中造成半身不遂时，才发现是因为房颤引发的。

房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、经过心脏外科手术后、心瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等有关。以前是属于中老年人疾病，但最近患上房颤的病人越来越年轻化，多数只是40至50岁，而且多数是特发性房颤（idiopathic AF）有时也称孤立性房颤，也就是说没有明显的起因。

分类

房颤分类没有统一，按持续时间可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。

通常阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性（正常）心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。

检查

在把脉时测验出不规律的脉跳动可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查。

对于房颤短暂发作或是阵发性房颤的患者，会比较难以捕捉到。因为在房颤发生时做心电图检查才能诊断出来。有时候阵发性房颤的患者在接上心电图机时已经回复正常心律所以诊断不出。有些患者甚至在接上24小时心电图监视器（ Holter monitoring）也不能诊断出。

在这情况下有两种方法：

1. 使用智能手机程序配合智能手錶或小型心电感应器。在大马现在只能使用小型心电感应器，只需要把双手大拇指压在感应器上，智能手机程序就会记录心电图，也会诊断有没有房颤。至于智能手錶还待卫生部批准才能出售。

2. 使用植入胸部皮下的心跳律感应器。此器材身型小过手指尖，电池容量可耐3年，一侦察到房颤就会传出心电图到电脑。此器材适用在诊断一些时常会因不明原因晕倒，和一些没有脑动脉硬化却不幸患上脑中风的人。

治疗房颤的常用方法

治疗房颤患者第一个要注意的是考虑开始抗凝治疗。抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄65岁及超过；以前有过脑卒中病史或短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。

对于某些疾病如甲状腺功能亢进症、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失。

恢复和维持窦性心律 

下一个步骤是考虑是否要恢复和维持窦性心律，还是只是控制心室率。在此，拉查里医生强调，对于年轻的病人，就算他所患上的房颤是短暂的，总有一天也会变成持续性，增加脑卒中的风险。另一个情况是房颤引起心脏衰竭，影响日常生活，所以最好根治，应该考虑导管消融治疗法。

目前药物治疗依然是治疗房颤的常用方法。有几个药能够转复窦性心律（正常节律），但是需要长期服用才能维持窦性心律，所以可能会引起副作用。

非药物治疗

房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。

在进行任何转复窦性心律治疗前要为病人进行经食管超声心动图 （transesophageal echocardiography）以确定心房内没有血栓才能进行。不然治疗后反而会引起脑卒中。如果照到有血栓存在则需要服用用抗凝治疗药，到血栓消失为止。

有3个方法可以把房颤恢复窦性心律：

1. 电複律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电複律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、我低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电複律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电複律不是根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。

2. 导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。手术方法。不过瓣膜病房颤患者要先进行瓣膜修理手术。

首先局部麻醉后分别穿刺腹股沟股静脉放入导管，推进入腔静脉直到右心房，再进行房间隔穿刺，建立从股静脉到左心房的通道。射频消融的导管从这一通道进入左心房。随后构建三维左心房结构，分别标出左右、上下肺静脉开口的位置。然后根据三维影像进行单纯肺静脉隔离或者肺静脉隔离加线性隔离和碎裂电位消融等（Radiofrequency ablation RFA），来消除产生房颤电波的心肌细胞。要把4个肺静脉入口周围的心肌细胞全部消融才能根治房颤。

除了RFA，导营末端也可以装上冷冻治疗末梢，利用冷冻法来消除产生房颤电波的心肌细胞。

导管消融治疗的成功率是80~90％，复发的病患可以再尝试导管消融治疗。导管消融治疗很少机会穿破心肌引起心膜被淤血填塞。现在此手术面对的最大问题是在我国，只有两间政府医院，国家心脏中心和一间私人医院有此服务。

3. 外科迷宫手术（Maze procedure）目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。

控制心室率

通常心跳率越快心肌的收缩力就越低。所以快心室率的房颤患者比较容易出现心肌衰弱。对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率来保持心肌的效力。

控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括β受体阻滞剂和地高辛。

这一次和拉查里医生再见面真的令我得益不少。希望读者们对心房颤动症多一点认识。如果有感觉到心跳紊乱请速求医，以免引起脑卒中。