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2019-08-16 07:00:00  2100171
胸腔外科医生洪琬婷/持续咳嗽胸痛不止 竟是胸腔积脓
照护线上

65岁张伯伯上个月感冒后,大部分症状都改善了,却咳嗽不止,左上背阵阵抽痛。一开始以为是肌肉拉伤,但吃了一周的药仍未改善,甚至活动觉得有点喘,到大医院仔细检查,照了电脑断层才发现胸腔内积了一包脓!经外科手术清创引流,合并抗生素治疗后,症状改善许多,顺利出院回家。

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胸腔为什么会积脓?“脓胸”是肋膜腔内感染发炎积液的情形。肋膜腔是肺表面与胸壁内侧的肋膜之间的空腔,正常情况下里面只有少量的液体(少于1cc)作为肺表面润滑用,但在胸腔内发生感染,合并肋膜腔发炎反应时,便可能产生肋膜积液甚至积脓。

感染最常见的原因是肺炎,可能是感冒后并发、吃饭呛到、或是久病卧床咳痰能力差等造成;病原可能是细菌、典型病菌、真菌或病毒,其中以细菌感染最常见,也常常合并多种病原菌感染。脓胸常见的症状包括发烧畏寒、咳嗽、呼吸喘、及胸痛(因肋膜刺激造成,深呼吸时加重)。


从积液到脓胸的进展3阶段

感染一开始的肋膜积液累积可以很迅速,在一两天内就产生上百毫升,脓胸的表现是一连续的进程,可以大致分为3个阶段。

·第一个阶段:急性渗出期,发炎反应使体液由肺脏及肋膜渗出到肋膜腔,此时还是澄清、无菌、充满流动性的液体,但开始有纤维蛋白形成,若肺炎在此阶段治愈,则积液会自行吸收。

·第二个阶段:纤维脓性期,细菌侵入肋膜腔,白血球也随之涌入,肋膜积液里的发炎物质及纤维蛋白增加,积液逐渐变得混浊浓稠,包覆积液的表皮形成,开始聚成一包一包。

·第三个阶段:慢性期,脓液累积在肋膜腔,且更多纤维组织形成,积液变得浓稠硬化,而肋膜表面的增厚纤维化的硬皮局限住肺部的扩张,导致局部肺脏塌陷、扩张不全。肋膜积液的这种变化有点像感冒流鼻水,刚开始流的鼻水是澄澈具流动性的,一阵子变成黏稠黄绿的鼻涕,再一阵子鼻涕形成鼻屎,就会和周围组织黏得较紧、较难清除。

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如何诊断与治疗脓胸?

脓胸的诊断仰赖多种工具,包括血液检查、胸部影像学(包括X光、超音波、电脑断层等)、抽取积液分析等。若是胸部X光上发现有肋膜积液、肺部浸润,且临床上及抽血结果有感染的证据,如发烧、畏寒、喘、白血球数量异常、发炎指数上升等,就应怀疑可能有肺炎性肋膜积液甚至脓胸之形成。进一步的超音波检查可判断肋膜积液的量与分布位置、浓稠度、是否有纤维组织形成,并能辅助抽出积液分析;积液生化分析能够帮助推测肋膜积液的成因(发炎性或是心因性、肿瘤性等),并能进行病原培养。

怀疑进入第二期以上的脓胸,可能需要进一步手术治疗,此时电脑断层可以更清楚评估肋膜积液的位置、肋膜发炎增厚程度、是否合并严重肺炎或是肺脓疡等,对于外科医生的治疗判断很有帮助。

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脓胸的治疗目标为感染控制、改善肺部扩张以避免长期肺功能受损。方法包括抗生素注射、营养及其他内科支持、适当的胸管引流与手术清创。

怀疑胸腔感染时就应开始使用广效性抗生素,待病原培养结果出来后再随菌种及药物敏感性调整;肋膜积液应及早适当的引流,第二阶段以上的脓胸就应放置胸管,若发现引流效果不好、持续有残存积液、硬皮产生及肺部扩张不佳、或临床治疗反应不佳,则应及早会诊胸腔外科医生,考虑进一步手术治疗。

目前脓胸手术以胸腔镜为主流,从胸壁上2~3个伤口,放入内视镜及器械,打通一包包分隔的积液腔室,将积液及沾黏的纤维组织清除,并剥离附着在肋膜与肺脏上增厚的硬皮,让肺脏能再度扩张。因胸腔镜手术的发展,此类手术技巧并不困难,手术时间约1~2小时,较传统开胸手术并发症低、疼痛较轻、恢复较快、可减少抗生素使用及住院天数。若病人身体状况适合接受手术,则越早进行越好,因脓胸发炎时间拉长容易使肋膜腔内粘黏更加严重、血管增生、肋膜增厚,造成手术困难而增加手术时间及并发症,如肺实质损伤、漏气、出血等。

因发生脓胸的病人常常为免疫力较低下或合并多种内科疾病的族群,如心脏疾病、肝硬化、肾衰竭、中风卧床等,若评估风险较高不适合手术者,亦可考虑由胸管灌注纤维溶解剂,尝试分解纤维组织、改善引流效果,唯此方法对较晚期的脓胸效果较差。

脓胸虽然是较严重的感染疾病,但及早发现诊断,给予适当抗生素治疗,需要时合并胸管引流、尽早胸腔镜手术清创,大部分病人感染都可治愈并顺利恢复健康。因此,若有发烧、咳嗽、喘及胸痛等症状,尤其高危险群如老人、长期卧床者、免疫低下病人等,务必尽早就医,请医生进一步评估治疗。


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编按:本文由“照护线上”https://www.careonline.com.tw授权转载。连结至https://www.careonline.com.tw/2019/05/empyema.html

作者 : 洪琬婷
文章来源 : 星洲日报 2019-08-16


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