听筒话人生：临床医学的灰色地带

医学上，这种情况称为“急性心肌梗死并发心源性休克”。目前唯一救治办法是即时进行紧急冠状动脉导管术，但是风险极高。由于心脏功能极度脆弱和不稳定，病人很可能撑不过去而在术中死亡。正因如此，极少有心脏科医生愿意冒险为病人进行以上手术。然而，这却是可能救治此类病人的唯一途径！

经过仔细的沟通与解说，家属同意让病人进行紧急冠状动脉导管术。我们第一时间启动导管室，在麻醉科医生的协助下，将病人快速推往导管室。果然不出所料，导致急性下壁心肌梗塞的右冠状动脉的近端完全阻塞，从而造成心脏右下壁完全没有血供。心脏肌肉在完全没有血供供氧的情况下不用几分钟时间就可以导致心肌坏死。如果不赶快疏通血管，心肌损伤的程度就会越来越严重，导致无法逆转的心肌坏死和心脏衰竭，那么病人的存活率就不高了。

我快速用血栓抽吸导管（aspiration catheter）将血栓抽吸出来，并在阻塞的血管安装支架，确保血流顺畅。手术过程顺利，一小时左右，病人已经被送往冠心病监护室（coronary care unit, CCU）进行密切的药物持续治疗的心脏复建。

■死亡率高 康复期漫长

完成手术后，我接着的任务便是：必须让家属了解病人并没有因此渡过危险期。心脏右冠状动脉完全阻塞所造成的大面积心肌梗死并发心源性休克，康复治疗期不仅漫长，且在过程中可能并发的恶性心律失常往往是突发且致命的。医学数据显示，这类病人即便成功完成导管术，30天内的死亡率仍然高达百分之二十！

我调整药物的剂量，确保病人的生命体征能保持稳定。可预见的是由于心脏脏停止搏动时间过长，病人身体各个器官包括脑部、肝脏和肾脏等也将受到一定程度的伤害。

■常半夜接救治来电 对妻女心怀愧疚

忙完离开医院已经是凌晨6点。回到家简单的梳洗之后，我给自己冲泡一杯浓咖啡，声响把熟睡的太太给吵醒了。看着她睡眼惺忪地下楼，还不忘关心我可吃了早餐，心里满是愧疚。

多年下来，不只我亲爱的太太习惯了半夜三更的一通电话，枕边人就不见踪影，连我6岁的女儿也常在临睡前抱着问我说：“爸爸，今晚医院会不会又打电话叫你过去？”此时，我只能轻声对她说：“爸爸去救人，很快就回来。”

庆幸的是，经过几天的密切治疗，病人的心脏功能逐渐恢复。术后第三天麻醉科医生替病人拔管后，已经可以自行进食了。但是，这并不意味病人已经脱离危险期。

此类病患经常在康复过程中并发各种心律失常，其中以心室颤动（ventricular fibrillation, VF）最为致命。

■留院观察40天？出院？ 当中取舍 费思量

术后几天，我不时看到病人动态心电图观察仪上出现频繁的心脏异位起搏（ventricular ectopic beat），从经验判断这往往表示心脏在康复的过程中，出现电路传导失常，尤其缺血性

心肌病的病患更为常见。如果频密发生，容易引发恶性心律失常而猝死。常见的情况是：前一秒病患还感觉良好，下一秒突然就失去意识。

术后第五天的一个下午，我如往常忙着看诊，医院广播器突然传来一阵急促呼叫：“CCU! Code Blue!”我下意识地跑到CCU。果然不出所料，该病人出现持续心室性心搏过速（ventricular tachycardia, VT）。由于病人住在CCU，有24小时的动态心电图监控，所以任何心电图变化都可以第一时间被发现和马上进行紧急处理。我给病人增加了抗心律失常药物，离开CCU时，我交代护士密切观察病人情况。

“医生，我什么时候可以出院？”病人问我。

依照病人目前的情况，心脏、肾脏和肝脏功能都恢复良好；病人也自我感觉良好，但那个当下我却无法给他明确的答覆。

临床上，当一名心肌梗死病患经治疗后并发心律失常，尤其是发生类似心室颤动（VF）或心室性心搏过速（VT）这类严重且可致命的并发症时，都会先通过药物加以控制，以便降低心律失常的发生几率。然而遗憾的是，少部分病患依然发生不可逆的VF而猝死。

■装除颤器 须考虑承受能力

读文至此，读者也许会问：“为什么不在病人身上装上除颤器（ICD）？是的，安装ICD确实是处理心室颤动的治疗手段，有效的降低猝死机率。然而，医学指南有明确的记载，如果心肌梗塞并发的心室颤动在发病40天之后还无法依靠药物得到有效控制时，才能考虑安装ICD。

如此一来衍生的问题便是：医生该把病人留在CCU观察40天？还是冒着可能猝死的风险让病人出院？想像一下病患已经可以自由活动和进食，医生为了防止可能发生的猝死，让他在CCU里住上40天，身上还得贴满各式各样的电线，任凭谁都会随时抓狂。

类似的棘手问题在我看诊治病的过程屡见不鲜。“医生，我的心管已经安装支架了，你怎么还不让我出院？”面对如此问题时，只能耐心向病人或家属解释，支架的安装只是冠心病治疗和复建中的其中一小部分，并非急性心肌梗死唯一疗程。

眼下这名病患距离完全康复还很遥远。在漫长的心脏复建道路上，除了医生的专业，还是需要更多病人和家属的积极配合，才能让疗效事半功倍。

■医学小常识

Code Blue代表急诊

Code Blue─医院有很多“代码”，最出名的是“蓝色代码”（Code Blue，急诊）。Code一词在美国医院里有特殊含义，是“calling in a Code Blue”的俚语形式，实际意义是指某病房病人出现紧急情况，需要将急诊队伍召唤过来。

（星洲日报．砂拉越．听筒话人生．撰文：心脏专科顾问温启元医生）