轻快铁碰撞213伤 | TR40车载通讯器故障 · 魏家祥：控制中心无法与司机联系

“这无意中导致手动式的TR40列车往鹅唛方向（往北）移动，而不是向南移动到总站。”

他指出，与此同时，TR81列车在吉隆坡会展中心站被阻止前行，并置在手动路线保留（MRR）状态，即在TR40列车可自动驾驶操作前保护该列车。

“然而，TR81列车在没有取得TR40已重置为自动驾驶模式下被放行，离开吉隆坡会展中心站往甘榜峇鲁站。导致TR40列车和TR81列车发生碰撞。”

23建议避免事故改善服务

魏家祥说，交通部昨日（9日）将调查报告提呈予内阁，内阁已批准调查委员会提出的23项建议，避免日后发生类似事故，以改善公共交通服务。

他指出，这23项建议分为短、中期和长期建议。短期建议包括安排2名列车司机，一个负责手动式操作列车，一个负责安全和遵守规格的人员。

该调查委员会共有9人，以交通部秘书长拿督依桑依萨为首。

未确定TR40情况启动自驾

受询及司机和操作控制中心的控制人员所忽略的特定危急SOP时，魏家祥进一步解释，忽略的SOP包括在未确定TR40司机已完成他的工作，让该列车往正确方向行驶之前，取消手动路线保留（MRR）状态。

魏家祥说，正常情况是必须获得清楚指示，手动路线保留（MRR）才能取消，让TR81列车进入自动驾驶模式。

他说，事前必须检查清楚，没有严格遵守SOP，就会以致发生碰撞事故。

5项短期改善建议（在3个月内）

1 安排两名司机在隧道中手动操作列车，第二位司机是负责安全与遵守规格的人员。

2 向司机提供高功率手电筒，以方便他们在隧道中执行任务。

3 准备在危急情况时手动操作列车下的使用与指南清单给司机和操作控制中心（OCC）。

4 成立监督委员会以对方向标志/轨道标记进行审查。

5 成立安全委员会，以提呈安全审查报告给国家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail高级管理层进行检查和监督。

11项短期改善建议（在3至6个月内）

6 定期审查，在隧道中对手动式操作列车的SOP进行技术评估

7 对通讯系统进行技术评估，并提交必要系统改善建议

8 定期审查提升操作控制中心（OCC）的操作SOP

9 检查有关在正常 (N)/降级(D)/紧急(E)情况下行动的SOP

10 提升有关程序、SOP、紧急行动计划 (ERP) 和安全事项的管理问责制

11 提升国家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail的SOP沟通

12 更新规矩手册、操作控制中心（OCC）手册和司机手册

13 对每次招聘的员工，包括现有在安全关键职位的员工，进行工作安全分析 (JSA)

14 改进用于激活（energisation）和断开（de-energisation）列车电力供应的SOP，尤其是发生紧急和危急情况下

15 技术评估和审查所有安全和紧急设备

16 对司机和操作控制中心（OCC）之间的通讯系统进行风险评估

7项短期改善建议（在3至6个月内）

17 提供培训和重新颁发证书的课程，以保持操作控制中心（OCC）和司机的效率

18 对列车内的玄关处（vestibule）安装的支柱进行风险评估

19 模拟测试现有和已更新的SOP

20 对列车和铁轨系统及国家基建公司（Prasarana）和Rapid Rail的资产进行可靠性、可用性、可维护性和安全性（RAMS）的研究和评估

21 提升电子列车追踪系统，以确保在出现超时（time out）情况时，可远程追踪列车

22 通过增加人手及能力提升计划来强化铁轨执法部分及公共交通机构（APAD）

23 推出“紧急按钮”（hot button），在危急情况下方便操作控制中心（OCC）对列车的控制

加护病房伤者转外科病房治疗

魏家祥披露，在轻快铁格拉那再也线意外事故中，在吉隆坡中央医院加护病房接受治疗的伤者目前已转到神经外科的病房接受治疗。

“交通部严正看待此课题，我们非常关心受伤的乘客，很高兴告知所有人，伤者已从加护病房转到神经外科病房。”

他感谢吉隆坡中央医院的医护团队，让事故中的伤者获得良好治疗。

询及为事故伤者提供的赔偿类型和相关进展时，他重申，所有伤者都有权利对相关当局采取法律行动，“这是我们不能逃避的，是我们必须面对的。”