晚年不保系列二 | 医保费调涨 闹得满城风雨

此外，早期的医药卡不仅设有年度保额限制，还对不同疾病设定具体的赔付额度，例如某些手术或治疗项目有固定的赔付金额。然而，随着保险计划逐步开放，年度总保额不再设限，投保人可以享有更广泛的保障，这意味着他们能够获得更充足的理赔支持。

他指出，医疗保险在发展过程中，保险公司和国家银行都付出了巨大努力，以确保全民能够获得保障。然而，随着保险制度的演变，社会大众也应更加关注这些变化，理性看待保费调涨的问题。

“很多人误以为保费的上涨只是单方面的原因，但事实上，这是整个保险市场结构性变化所导致的。”

医疗技术的突飞猛进正推动着全球医疗成本持续攀升，在这样的背景下，各国医保体系都不可避免地面临保费调整的压力。然而，与其他国家相比，大马的医保费调涨却引发了激烈的争议，这不得不让人思考：为何大马的医保体系会陷入如此突出的矛盾之中？

陈嘉虎：调涨是行业常态                                                                    认知误解  大马社会反应强烈

生命脉动培训顾问公司创办人陈嘉虎受访时谈到，其实医保费调整是一个普遍的国际现象，保费调涨是行业常态。相较而言，大马社会对这一变化的反应确实较为强烈，这可能源于一些认知上的误解，需要大家以更开放的心态来理解。

他认为，医保费调涨事件会闹得满城风雨，很大一部分原因在于“医保费调涨40至70％”的新闻一出，保险公司与公会并未第一时间出来解释，导致大家误以为所有人的医保费都调涨了，让他感到无奈。事实上，调涨幅度较大的投保人并不多。

根据2023年数据，全马保险业新生意总额高达130亿令吉，其中医疗保费仅为9亿8000万令吉，占比仅7.5％。粗略计算，医保费调涨的部分并未超过4亿令吉，占全年新生意总额的不到3％。

另外，他也注意到，由于保险行业的专业性和复杂性，一些人可能对其运作机制了解不够全面，在个别不够准确的观点经过传播后，可能会在无意中造成一些误解。

保险公司扮演“会头”                                                                              投保人组成资金池 共同分担风险

早在上世纪七八十年代，东南亚华人社会盛行的“标会”制度，彼此之间通过这种方式进行资金的互助与约束。假设24个参与者组成一个标会，每人缴纳100令吉，由会头负责管理资金，会头也会从中赚取一些佣金。而如今，保险公司正是扮演着类似会头的角色。

陈嘉虎解释，标会的24名会员相互担责，会头需严格管理资金并筛选可靠参与者，确保会员不会拿了钱就离开。这正如同保险公司的运作模式——所有投保人组成资金池共同分担风险，当个别成员遭遇风险时，由集体资金提供保障。

“保险公司扮演的角色更多是风险管理者，通过严谨专业的管理从中获取盈利而非通过收取的保费中来赚钱。”他强调。以某医药卡计划为例：100名投保人各缴2000令吉形成20万资金池。实际运作中，难免会有人提出理赔。根据过往经验，约有6人会提出索赔，金额约为1万令吉，加上经营成本3000令吉，扣除后整个保险池仅剩下18万7000令吉。

“我将这笔钱拿去投资，若回酬为8％，可赚1万4960令吉。扣除1万3000令吉索赔金和经营成本，还有盈余，皆大欢喜，无需调整保费，还可以分红。但是，这只是根据当时情况预测的计算所得。”

然而，现在突然发现，索赔的人高达10位，索赔金额为2万5000令吉，即便经营费用还是3000令吉，收到的保费也还是20万令吉，扣除后只剩下17万2000令吉。更糟糕的是，回酬降至5％，只赚8600令吉，无法应付2万8000令吉的开支，尚有1万9400令吉的缺口，那怎么办？

他指出，保险公司固然可以选择不涨价，但保险池的资金将逐渐耗尽，最终导致整个计划崩溃。在别无他法的情况下，这1万9400令吉的缺口只能由这100个人共同分担，每人增加194令吉的保费，才能维持计划运作。

理赔人数金额皆难以管控

保险公司作为医保体系中的风险管理者，始终以维持保费稳定为首要考量。要实现这一目标，除了需要保险代理积极拓展优质客户，不断扩大风险共担池的规模，更要通过专业、贴心的服务维系现有客户，降低断保率。

同时，保险公司还需通过精细化管理，确保各项营运成本严格控制在精算预期范围内，从而保障整个体系的可持续运作。

除此之外，保险公司还要确保理赔人数、理赔金额不超出预期，并取得更高的投资回酬。然而，这3个最大项恰恰是最难以控制的，也正是导致公司不得不调整保费的根本原因。

“要确保索赔的人数不会太多，这个难以控制。以前是病到没有办法才去医院，现在私人医院越来越多，只要孩子发烧2天就送去医院，因为有医药卡，这种情况导致索赔人数与金额上涨。”

根据鹰阁医院官网资料，孩子在童年时期不可避免地会发烧，大多数会在几天内康复并恢复正常状态，但对于3个月以下的婴儿或经常腹泻或呕吐的儿童，安全起见还是咨询医生。

此外，有了医药卡之后，许多投保人在入院时都会选择“给我最好的”标准配套，医院也往往倾向于提供最全面的治疗与护理方案。医生甚至会建议进行额外检查，一次性完成所有筛查和诊断，这些选择无形中推高索赔金额，进一步增加保险公司的负担。

陈嘉虎指出，大家普遍认同医疗技术会不断进步，但如果保险公司现在就根据对未来医疗水平的预估来决定医保费，估计客户不会接受，因为从一开始，客户就得提前支付多倍高于当下的保费。

“医院定价过高 保险公司监督不力”

随着医保费调涨争议持续发酵，私人医院的收费问题逐渐浮出水面，成为舆论焦点。国家银行曾在汇报会上披露一个令人震惊的现象：当患者使用保险直接支付医疗费用时，账单金额往往比现金支付高出3至4倍。这一发现引发社会各界对医疗定价机制的质疑。

另外，医疗用品收费同样存在明显溢价，市售50片装口罩均价仅5令吉，而部分私人医院的收费竟高达每片2令吉；100只装手术手套售价约10令吉，到了医院环境却飙升至每双20令吉。如此悬殊的价差，不禁让人怀疑保险支付系统是否在无形中推高医疗成本。

在1994、1995年，陈嘉虎在大马保诚保险担任副总经理一职时，首推无现金（Cashless）医药卡。他分享道，推出的初衷是希望通过与各大医院签约，为旗下医药卡保客在使用签约医院服务时提供较大的折扣，从而压低医疗费用。

然而，在后续发展过程中，他观察到行业出现一些值得反思的现象。保险公司未能充分履行对合作医院的监督管理职责，这或许源于2个因素：一是管理意识上的疏忽，二是在激烈市场竞争中采取了过度迁就医院的策略。事实上，保险公司完全具备足够的议价能力和市场地位来规范医疗机构的收费行为，但这一优势未能得到充分发挥，间接导致医疗费用管控的失效。

“我没有确切的数据，但从很多的观察来看，今天大多数的私人医院，我可以告诉你，超过60％的营业额是来自保险公司（医药卡客户）。”

目前，大马共有超过200家私人医院及大型诊所，若非依赖保险公司的医药卡体系，陈嘉虎估计这一数量可能会直接腰斩，因为许多医院和诊所难以在没有保险支持的情况下维持营运。

他认为，保险公司与私人医院应当相辅相成，携手合作，才能实现双赢局面。

不良促销暗藏风险

在激烈的市场竞争中，保险公司为吸引客户，普遍采取“保障升级不调费”的营销策略。例如，将医药卡保额从500万令吉免费提升至800万令吉。这种看似优惠的措施，实则暗藏风险。

陈嘉虎说，“首先，年度医疗费800万，没有人用得到，这是第一点。第二点，当你给客户800万（令吉保额）的时候，他进医院，他像土豪，我有800万我怕什么？医院看到他，土豪来，就什么都给你。”

医药卡免费升级                                                                                       短期优惠暗藏长期成本

更值得警惕的是，这种升级往往仅向健康体客户开放，导致风险池出现“劣币驱逐良币”的情况，即健康人群集中在新保单，而高风险的“老弱病残”群体则留在原保单。这种风险集中化必然推高原有保单的保费，最终形成恶性循环。

表面上看，医药卡免费升级为投保人带来了即时利益，但这种短期优惠实则暗藏长期成本。随着年龄增长，投保人的风险成本必然上升，这些累积的成本最终仍将通过保费调整转嫁给消费者。

陈嘉虎指出，保险公司应当恪守风险管理的本质角色，避免采用这些对未来会产生不良效应的促销方式。

“我甚至建议国家银行不允许这个方法（免费升级医药卡）。”

他分享到，自己30年前购买的医药卡因设定合理的终身保额上限（7万5000令吉），使保险公司能够精准计算长期风险，因此至今都没有涨过保费。

保险代理专业性不足

对于医疗保费调涨引起轩然大波，陈嘉虎认为，保险代理的专业性不足也应负一定责任。许多保险代理常常暗示客户保费不会上涨，或者回避谈论保费调整的话题。保险代理应该清楚并告知客户，保费是会上涨的，尤其随着年龄增长，保费的上调幅度会更大。只有提前让客户有心理准备，至少当保费上涨时，客户也不会因此责怪代理。

此外，一些代理还承担了不必要的角色，像是为了赢得客户的认可，代理可能建议客户谎称有疼痛症状，以进行全身检查，让原本不包含在医药卡保障内的体检获得理赔。

有些代理还会提供不实际的方案，如推荐低收入群体百万保额的医药卡，又或是选择价格较高的单人病房配套，这都会为他们带来沉重负担。甚至为了吸引客户投保，推荐初始保费较低，但保额却异常高的方案，这最终导致客户未来面临保费飙升的困境。

他认为，这种情况应需加强管控，以确保保险代理能够以专业、负责任的态度服务客户。

我国医保费调涨争议的背后，居高不下的医疗通胀固然是主要原因，但保险公司的管理疏失与监管力度不足、医院收费机制不透明，以及部分投保人滥用医疗服务等问题同样难辞其咎。这种多方失序的局面，最终都转化成了投保人沉重的保费负担。