陈志金新闻资料

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正义魔人的“早知道”/陈志金医生（寄自台湾）

曾有一个脑动脉瘤破裂出血的病人，送到急诊时，已经昏迷。 “据家属描述，发生的当下，病人正在和儿子讲电话，非常激动…… 实际上，他们是在吵架。” 查房的时候，护理师仔细地报告着。 “待会会客的时候，你会怎么做？”我转向住院医师。 “问儿子，他为什么要和妈妈吵架？” “不要再提这一段，避免加深儿子的内疚自责。”专科护理师知道我的用意，赶快救援提醒。 “……”住院医师似乎想再说点什么，可是话到嘴边就停住了。查房后，我和他坐下来谈谈。 “追问儿子为什么要和妈妈吵架，对我们的治疗，有什么帮助？” “是没有帮助…… 可是……” “可是，你想要告诉他，下次不能这样和妈妈吵架？” “对！” “那你等她有‘下一次’的时候再说，好吗？” “蛤？” “等病人清醒、改善、拔管，可以转到一般病房，或者出院的时候，你再来提醒他，这样才能达到‘预防’下一次的效果。否则，你现在提这个，对病人的病情根本没有帮助，只会加深儿子的内疚自责。” “就是要让他内疚啊！”他义愤填膺地说。 “所以？你想要替病人出一口气？要替病人教训她儿子？你觉得妈妈会希望你这么做吗？妈妈会想要让她儿子，一辈子活在内疚自责当中吗？” “……”他低头不语。教训别人不是我们的责任 “你想要让儿子觉悟，‘早知道’就不要和妈妈吵架吗？” “是。” “但是，你有没有想过，这样会造成他的内疚自责？” “没想过。” “你觉得只要不吵架，动脉瘤就不会破裂吗？” “……” “你能确定动脉瘤破裂和吵架有直接的因果关系吗？” “不能。” 无法确认因果关系的事，只有“时序上相近”，我们何必去强调呢？更何况，强调这个，对病人的治疗、对医病关系，一点好处都没有，反而会让身边的人伤心。教训儿子，不是我们的责任。我们应该要看到，儿子也是另一个需要被解救的人。 “脑动脉瘤，它就像是一颗‘不定时炸弹’，存在脑部已经一段时间，我们平日也不可能提早知道它的存在，更无法预测它何时会破裂？也没办法预防。它的破裂，就是这么的突然！可以发生在病人正在运动、吃饭、看电视、上厕所，或者什么都没做的时候，甚至是正在跟家人讲话时，就突然发生了。”我向病人的先生、子女们说明，尽可能淡化发生的当下，病人正在做什么事。 “还好当时儿子很警觉，在电话中察觉妈妈讲话怪怪的，马上打119求救，立刻送医。发生的当下，如果身边没有人，可能就来不及抢救了。”我拍拍儿子的肩膀，也看看其他人。 “我们现在不要再回头想什么‘早知道’的事，要往前看，一起努力帮助妈妈渡过难关。” 坐在电脑前面的专科护理师，停下打字的手，给我一个肯定的眼神。（她上次发现一位脑出血的先生，在倒下之前，是正在和太太欢爱。她觉得太太很自责，贴心的提醒我，一定要帮忙解除太太的内疚与自责。而这个秘密，只有我们两个人知道，病人的小孩，和其他医疗人员都不知道。) 事件发生了，太多的“早知道”是于事无补的。转个念，才能看到每个事件的发生，也会有好的一面。与其当个嘴上的正义魔人，不如多肯定别人的努力与付出或者实质上给予帮助。 “所有已经发生的事，都是好事”，年纪大了，越来越要提醒自己，正向看待每一件事。

4月前

【陈志金医生讲座】拼凑一个“圆满”，让临终病人和家属都能无憾好好道别

面对无法救治的病人，我们要帮助他与家人完成生命中拼图，将缺少的那一块遗憾补上，让他拼凑一个“圆满”。正是因为经历过，我才了解病人家属的自责和内疚，其实我也在过程中，一点一滴的在治愈当年17岁无助的自己！

1年前

我常写我妈却很少写我爸说不出口的爱 / 陈志金

我很常在文章里提到我妈，却很少写到我爸。我和父亲的纠结几十年了。尤其母亲过世之后，我对父亲曾经是很不谅解的，甚至可以说是心有怨恨的，怨到不想与他有任何联系。后来，我才逐渐明白父亲的爱是如此的扎实，即使他从来不曾说出口。小时候，家里贫穷。记得每次父亲下班回到家，吃过晚餐都会找我过去说说话，这是我们父子两人短暂的聊天时光，然后他就会外出找朋友，直到我们都睡了，他才会再回来。即便如此，我们父子之问似乎没有什么太过深入的交谈。说起来，我的父亲从来不操心我的课业，或者说在课业方面，我从来不让他操心。父亲只有小学毕业的程度，母亲则是连小学都没有读过，所以说，念书这件事，从来都是“自己的事”。或许因为我是长子，也或许是我的个性使然，认真读书这档事，在众多的兄弟姐妹之中，也只有我一个人有真正做到。还记得，读小学的时候，为了让父亲安心，我总是会选在父亲下班回家、洗澡时，大声的朗读课文，确定他有听到。我根本连课本都没有打开来，因为我早就已经把课文背到滚瓜烂熟，我念出来让他听到，只是不想让他操心。有关注我的人可能都有发现，我很常在脸书或部落格写到我妈的事，不过，却很少写到我爸。其实，我和父亲的纠结，算一算大概也有几十年。父亲不太会跟我讲什么大理想或大道理，但他常说的“勤有功、戏无益”，“做人要有志气”，“有恩必报”这3点，我倒是从以前到现在都记得很清楚，也尽量都遵照办理。父亲也常叫我“不要多管别人的闲事”“要提防着别人”，这些忠告或许是跟他之前有过一些不好的经验有关。然而，这两点我从来都没有好好遵守。鸡婆率直的个性，虽然偶尔会给自己带来一些困扰，却是我最执着、最鲜明的特质。我的母亲在我17岁时过世，这件事让我对父亲产生诸多的不谅解，甚至可以说是有怨恨的。有阵子，每每想到母亲生前所受的种种委屈，我就会打消和他联络的念头。父亲是个杂工，没有稳定的收入，有一段时间还沉迷于赌博。记忆中，有好几次父亲都是一拿到薪水就全赌输了，以致家用没着落，母亲没办法，只好硬着头皮、厚着脸皮去向杂货店赊借。还好，多亏小学老师和中学校长的帮忙，我中小学时高昂的学杂费都是全免的，我只需要负担搭公车的通勤费用、午餐费用和书籍费。奇怪的是，这些费用我从来没有一次缺缴。这件事困惑了我许久。有一回，父亲喝醉了酒，回家躺在客厅的地板上，嘴里面嘟嘟嚷嚷，自言自语地说着“你们不要拿走我的钱，那是阿金读书要用的钱！我啊，再怎么爱赌，也不会输掉他读书的钱！”直到现在，一想到这件事，我的眼泪就会止不住地掉下来。是的，在我看来，这就是父亲的“分寸”，也是他对我的爱。就像我还在读小学时，即使家里没有闹钟叫醒他，他仍然会准时起床、载我去学校。小学的我，一次也没有迟到过。有次，父亲在报章上读到我恩人的母亲过世的讣文，他竟然可以自己一个人，搭着公车依照讣文上面的地址，去到离家300公里外的丧家致意。我的父亲对于这些“白事”，礼数一向都非常周到。他后来告诉我，因为是有钱人家的丧礼，别人都是送很大的花圈，他只能买个小花圈致意，觉得有点不好意思。但是就是这么巧，刚好丧家“车头照片”缺了一个花圈，别人送的都太大，只有他送的“够小”，刚好派上用场，解决了丧家的困扰。说到这里，他脸上挂着的是既尴尬又有点自豪的微笑。这件事，我后来有听我恩人提起过，她也很感谢我父亲的心意。這件事是我恩人家中的大事，我因故没办法出席，所以父亲觉得这场白事，无论如何，他都得替我跑一趟。父亲说，他虽然是个“粗人”，但这些人情世故他还是知道的。随着在台湾的工作愈来愈忙碌，回马来西亚的次数变少了。每次回去探亲，时间都非常仓促。有次，我想尽办法挤出一点空档回老家去看看父亲，顺便谢谢他代我尽的人情事故。那次，看着他撑着逐渐苍老的体态与容颜，眼眶泛红地站在门口和我道别，我没有再叮咛他要少抽一点，我想说的是“爸，我爱你”这句话，可惜直到离别前，依然没能说出口。一直以来，这不是我们互动的方式但我们彼此交接的眼神，已经无声胜有声了。那次，从马来西亚飞回台湾的航程中，恰巧遇上台风天，剧烈乱流使得座位起起伏伏，我的心也志怎怎。在颠簸的机舱内，我赶紧把这文章写完，深怕……一边写着，也一边擦着泪，偶尔抬头，不小心和空服员四目交接时，很怕她误以为我是被乱流吓哭的。对父亲的爱，总是比较开不了口，但总还是会害怕，自己会来不及说，因此，我写下来，提醒自己。期待终有一天，嘴里能突出“爸，我爱你！”这几个字。阿金医师再说，你有没有在听！有时候父母对孩子的爱不一定会经常挂在嘴边，但是却不曾少过。他们会以他们的方式来表达，身为子女的你，或许当下一定能感受到，多年以后回想起来，可能才会觉悟“原来那就是父母爱的表现！”你是不是也要试着以你的方式，来让他们知道你对他们的爱呢？

2年前

乩童是我们医疗人员的朋友 / 陈志金

“主治医师在电话中向病人家属解释病况，目前冠病阴性，可解除隔离，转到一般加护病房。家属表示有乩身（神明）要看他，告知转一般病房后再去探视。目前升压剂使用，昏迷指数3分，瞳孔放大，对光无反射、无咳反射、无自呼。待有床会通知家属，家属表示希望尽快转到一般加护病房，让神明去看他。”早上的护理记录上这样写着。因为病人住在隔离加护病房，神明的代理人（乩童），也无法靠近。该怎么办呢？ “病人家属来电表示，人在道场，请示神明表示病人魂魄不在身体内，希望我们能现在立即帮他轻敲（触摸）眉心三次，并叫唤病人姓名。”下午的护理记录上这样写着。好险，神明代理人（乩童）有想到这个“隔空施法”，但是，需要借助护理师的手去协助。请问，如果你是护理师，你会怎么做呢？选项１：家属当我们很闲是吗？我们在隔离病房，各种治疗，就已经很忙了，还要帮忙做这些跟治疗无关的事？选项２：家属怎么会相信这个呢？如果这个会有效，那就转去给神明治疗就好，干嘛还来医院？选项３：病人已经脑干衰竭，所有治疗也没办法了。此刻，家属想要尽一点心力，如果能够减少他们的遗憾和愧疚，协助他们放下，举手之劳而已，何乐而不为呢？各位猜猜看，我们隔离加护病房的同仁怎么做呢？我们的目标一致 “目前已转告主护，已执行此动作。”专科护理师这样写着。我知道这位病人，晚一点会从隔离加护病房转到我的加护病房，我就先去看看他的治疗过程和记录。结果看到这段很温暖的记录，我非常感谢，我们隔离加护病房的同仁，愿意选择选项３。 “病人已转入，Levo 30，Dopa10。”晚上我收到传呼，病人血压低，已经使用两线升压剂了，而且剂量很高。我马上打电话到加护病房交待：“这几天病人因为隔离，家属都没办法来探视，可以通知家属现在过来，如果符合防疫规定的话，让他们会客，我怕病人等不到明天。” “好！”护理小组长很自然的回答。他们知道，对于濒临死亡，家属的道别很重要，因此，对于这样的“弹性会客”安排，他们已经习以为常，也会尽量配合。结果半夜家属无法过来（可能是因为交通不方便），全家人一早过来，病人也很努力的撑了一整晚。我马上去向他们说明。我一一的了解他们和病人的关系之后，还有两位站在比较后面，一男一女，穿着比较不一样的。 “请问两位是……”他们俩相看，不等他们回答，我马上接着说： “喔！是来‘帮忙’的朋友。” 我说明完了，也跟家属交待：“如果有习俗上的需要，比如拜拜的符、符水，可以交待我们怎么处理，我们都很乐意配合。两位‘朋友’，如果有符合防疫规定，也可以进去看看。”我眼神转向那位男的，他也微微的点头向我致意，我们彼此心里明白。后来，这两位“朋友”没有进来。年迈的母亲进来，对病人说：“你要放下，没有病痛了，要好好跟着菩萨走……” 从老母亲和其他家人的反应，我知道，那两位“朋友”，应该有听懂我的病情说明，也都有告诉他们，大家都“尽力”了。乩童（神明代理人），是我们医疗人员的朋友，不是敌人。至少在抚慰家属的心灵上面，我们的目标是一致的，我们不是站在对立面。

2年前

【ICU重症医疗现场】清醒的植物人肉毒杆菌中毒事件/陈志金（台湾）

“陈医师，大家都叫我们不要让妈妈气切，开、叫也没反应，要维持下去太辛苦了!” “她会好起来的，她可以起来走路、说话、跟正常人一样生活，只需要先做一个气切，让她撑过这几个月。” 当你听到这样的对话，是不是觉得我只是在安慰家属、给他们希望，同时不切实际等待奇迹的出现？不是的，我是在经过非常仔细的探究，抽丝剥茧之后，才找出了这一个“诊断”，才敢这么跟家属说。这是一个我自己从来都不曾诊断过的疾病。这个故事发生在2007年，我刚到台南还没满两年。腹痛挂急诊却收到病危通知那天是母亲节过后的中午，医院急诊室来了一位腹痛、觉得自己眼皮很重、全身无力的中年妇女。这样的情况再寻常不过了，抽个血、照个X光、吊个点滴，接着就是被安置在一旁，等检验报告出炉。遇到这样心跳正常、血压正常，初步的检验、检查数据也都正常，却说自己呼吸困难、全身无力、眼皮睁不开的中年妇女，难免都会被认为是过度焦虑所造成。通常会让病人留在急诊室，待点滴打完、自觉症状有改善之后，再回家。然而，到了傍晚，这位妇人的情况并没有如预期好转。于是，急诊医师又为她做了一系列的检查：怀疑脑中风，做了脑部断层扫描怀疑心肌梗塞，做了心电图、抽血和心脏超音波结果还是一样，全部都没有发现异常唯一的异常就是动脉血液气体分析，她血中的二氧化碳浓度比较高，PaCO2为57.5mmHg(标准值为35至45mmHg)，由此可以看出她的换气能力变差。急诊医师就在推测，这会不会是气喘、慢性阻塞性肺病所造成，还是会厌发炎或脑干中风？因为诊断不明确，又担心会恶化，只好先向家属“告病危”，并收住加护病房，以期后续做更妥当的照护与观察。当天晚上9点，我收到加护病房的通知时，人已经到家了。听着电话另一端的病情报告，说病人插管了、血压偏低，我实在是无法安心，一直在猜测到底是什么疾病。后来，干脆直接冲到医院去了解。我就住在医院对面，走过去大概只需要3分钟，但我花了5分钟才出现在加护病房，因为我要先梳头发(我可以穿短裤出门，但是不能不梳头)。面对至亲这样突如其来的变化，家属心中肯定是有许多的疑问与不安。因此能够在第一时间出现在加护病房说明，我是一定会出现的。若是再让家属等到隔天，哪怕只是几个小时，许多的猜疑与不满就会开始酝酿与发酵。我在向家属做说明的时候，眼角余光注意到一位年轻女性正在录音，后来才知道她也是医疗人员，当下虽然心中有些担心，但并没有制止她，因为我知道家属有太多的疑问，我讲完了，他们可能也无法全盘了解或记下。虽然录音也不是什么坏事，但我必须分心提醒自己“小心说话”，对于刚当主治医师的我来说，自然是“压力山大”的事。当所有检查都跟病人意识一样：没有回应我们再度厘清整个发病过程，一切是病人自觉无力开始，而我们手上唯一线索是血中的二氧化碳上升。她到底是无力到换气量不足，还是气道阻塞或阻力过大到影响呼吸呢？我们首先排除掉气道的问题，因为病人在插管，二氧化碳被呼吸器“洗”出来以后，她仍然呈现“昏迷”状态、全身都无法动弹。于是，我们朝向是中枢神经的问题去思考：是脑干中风、脑炎、癫痫，或急性神经发炎疾病，像是格林巴利症候群(Guillain-Barresyndrome)等。在新冠肺炎疫情期间，格林巴利症候群突然有了“知名度”，因为媒体一直在报导，说可能与注射疫苗有关。其实，这个病发生的几率很低，不过，在没有新冠疫情之前，加护病房偶尔还是会遇到。偏偏病人的脑部核磁共振检查(MRI)、脑脊髓液检查、脑波都正常，这些本来期待能给我们答案的检查，仿佛在跟我们开玩笑，和病人的意识一样，不给我们回应。由于没有一个确定的诊断，家属面对已经插管，而且昏迷的亲人，自然是非常害怕也非常担心，他们很害怕会就此失去母亲，也很担心万一母亲没能醒过来、变成植物人，他们该怎么办才好。当一切陷入胶着之际，有位护理师发现“病人可能不是真的昏迷”，她或许只是“完全不能动”，就像一个人的灵魂被锁在躯壳里，像《潜水钟与蝴蝶》男主角那样的闭锁症候群（Lock-in Syndrome）。可是，病人脑部核磁共振检查是正常的，所以并不是脑干中风导致的闭锁症候群。那到底是什么情况不过，护理师这个发现很重要。我试着用手指把病人的眼皮撑开，才发现她的眼球是会跟着我的手指在转动的，所以她看得到，只是某些因素让她无法自行睁眼。天啊，她是清醒的，只是全身都不能动而已！ Q.什么是闭锁症候群？造成闭锁症候群（Locked-in Syndrome）的原因以脑干功能受损为多，尤其是中风。由于大脑功能没有损伤，所以病人有情感、有情绪，记忆力、视力、听力也都正常，只是全身肌肉瘫痪，以致除了眨眼睛跟转动眼球外，什么都做不了。由于就像整个人被锁在躯壳中、动弹不得，无法凭借个人意志操控肌肉，所以被称为闭锁症候群。呼之欲出的是诊断，还是线索的中断？我们再度停下来，以系统性方式检视我们仅有的线索二氧化碳的移除有问题、病人的空气通道没有问题，那就是通气控制的问题。既然是通气控制的问题，我们决定从中枢神经到呼吸肌肉，逐一检视一遍，列出各种可能的诊断。最后，我们把问题定位在“神经肌肉接合处（neuromuscular junction）”，如此一来，可能的疾病缩减至剩下3个: 重症肌无力（Myasthenia gravis）蓝伯伊顿肌无力症候群（Eaton-Lambert syndrome）肉毒杆菌毒素（Botulinum toxin）中毒重症肌无力是可能的，但我们都没看过进展这么快速的，而且病人过去都没有发病过。重症肌无力常见症状是下午的时候，眼皮会开始无力，但在休息以后或睡一觉醒来的隔天就会改善，所以症状不完全像，其肌电图“重复刺激试验（Repetitive stimulation test）”的结果也不支持这个诊断。蓝伯伊顿肌无力症候群是一种罕见的自体免疫疾病，其症状和重症肌无力很像，也会有四肢无力、自主神经失调等情况，但是多发生在：有癌症的病人身上，尤其常见于肺癌病人。不过，她并没有癌症。至于“肉毒杆菌毒素中毒”这个病，我只有在医学系三年级时（1993年）的微生物教科书上看过，从来没有亲眼见过这个病，但分析起来是合理的。所以我还是帮病人抽血，送去疾病管制局（现在称疾管：署CDC）检验。此外，还要调查病人吃过的罐头或腌制食品。于此同时，我们请病人的长女回去翻遍冰箱里的食物、照相记录，拿过来医院一一询问病人。问题又来了要怎么问？病人完全不能动，不能说话、不能写字、也不能摇头或点头，要如何向她本人确认曾吃过的食物? 灵机一动，我们想到她的脚趾头。稍早在替她做全身检查时，发现她的脚趾头还会动。于是，医护与家属分工合作，有人帮她撑起眼皮，有人告诉她如何表达如果“对”就动右边脚趾头，如果“错”就动左边脚趾头，就像开车一样，油门在右边，煞车在左边，还有人负责发问与记录。好不容易找出可疑的食物。 Q.什么情况下会肉毒杆菌中毒? 肉毒杆菌孢子广泛存在于生活中，在绝对厌氧的环境，都有机会：萌芽增殖。未经完全灭菌处理的食品于制作或包装过程可能遭受孢子：污染，再加上密闭或真空等缺氧保存的状态，就有导致肉毒杆菌中毒：(botulism)之风险。不过，肉毒杆菌毒素不耐热，煮沸加热10分钟即可被破坏，家庭自制腌制食品、真空包装食品、罐头等，食用前皆建议应：先彻底煮熟，以确保饮食安全。此外，注射肉毒杆菌毒素等医美疗程，也是肉毒杆菌中毒的途径之一。这是一个合理的期待，并不只是等待奇迹把可疑食物送到疾病管制局做检验的同时，我们也向疾管局申请了的肉毒杆菌抗毒素（马的血清）来注射，然而此时妇人已经是全身瘫痪的状态，治疗效果当然是不好的。极微量的肉毒杆菌毒素就有可能致命。根据文献上的记录，肉毒杆菌毒素是很强的生化武器，只需要1公克，就可以杀死100万人!不是10人，也不是100人，而是100万人! 这么微量的毒素实验室是无法直接检验的，只能用很“原始”的方式检测把病人的血打到老鼠身上，观察会不会出现眼皮睁不开、然后肢体无力等症状。结果，所有的老鼠都死了。当疾管局人员来电告诉我这个消息时，我反问他“那代表什么意思？”他说“这代表病人血液中有某种毒素，但是不确定是不是肉毒杆菌毒素。”我心想的是天啊！这个好不容易才得到的线索，难道又要前功尽弃了吗？后来，他说会把血液稀释后重做。果然，老鼠出现典型的肉毒杆菌中毒反应。这的确是台湾很罕见的病例。几年后，我查了一下疾管署网页资料，在2012至2015年，台湾肉毒杆菌中毒确定病例数分别是0、1、0、2例，均为“散发性”病例，没有集体的中毒事件。相较于单一个案，集体中毒时会更容易联想到这个诊断，台湾最有名的肉毒杆菌集体中毒是1986年彰化“荫花生事件”和：2010年桃园大溪“真空包装豆干事件”。找到确定的诊断很重要，也是因为这样我们才能跟家属说，这是一个“会好”的病，只是在治疗期间为了让呼吸困难的病人维持呼吸，必须建立一个暂时的通道，也就是需要做气切手术。 “妈妈要先做气切，等3至6个月后、她的力气就会慢慢恢复，那时就能把气切管拿掉了，她也可以站起来走路，回复到原本的样子。妈妈的情况和脑干中风、植物人是不一样的。”我这样说明着。只是看着躺在眼前的亲人，动也不动，家属是很怀疑我的说法的，加上他们同时也得面对许多来自远亲的压力，尤其当多数人都不觉得病人会好，建议他们不要让病人再受苦时。若要问我当时有没有十足的把握，其实，是没有的。但根据医学教科书上的说法，这是一个合理的期待，并不只是等待奇迹而已。在病人的治疗期间，我一天说明好几次，毫无保留告诉他们，我所知道的事和：我们面临的困境。最后，他们选择相信我，而我也相信他们：以他们家的向心力，是有能力支撑这几个月的疗程，好好照顾和陪伴病人直到康复的。铁汉柔情与医病互信的辅助治疗大约4个月后的一个下午，同事说，有一对中年夫妇来找我。 “陈医师，你知道我是谁吗？”看着眼前这一位穿着紫色外套、剪着利落短发、气色看起来不错的中年妇女这么一问，我还真的不知道她是谁。但是重症的训练，让我很快注意到她脖子上那个已经闭合的气切孔，接着我看看她身边的男士和年轻女性。“翁○○！哗，太好了，比我预期中的还快耶！”我也想起旁边的男士和年轻女性分别是她的先生与女儿。从女儿口中得知，她总共离家136天，直到中秋节才回家和大家团圆。一聊起那段住在加护病房的日子、彼此所承受的压力，我们都不自觉地眼眶泛起了泪水。离开加护病房后，妇人转到呼吸照护中心。期间先生几乎寸步不离、无微不至，抬脚、按摩等复健工作不假他人之手，换洗的衣服、被子、床单也都亲自清洗，甚至学会了灌食：几点灌米糊、几点灌鱼汤、几点灌牛奶，记得比医护人员还清楚。一位看似铁汉的中年男人，做起这些琐碎的工作，竟然这么的细心。他说，他之所以不离不弃的照顾太太，只因为我告诉他，他的太太会好起来。面对这样一位全身瘫痪、连眼皮都无法张开，看起来像是“重度昏迷/植物人状态”的病人，很庆幸的，我们团队发现她是“清醒”的，然后抽丝剥茧诊断出她是肉毒杆菌中毒。接着，为了让家人相信病人“会好”、半年左右是会站起来走路的，努力建立医病间的互信，说服家属不要放弃、接受气切。这样的结果全赖一个“正确诊断”，一个自己从来也没看过的疾病。真的不敢想像，当初如果没有这个诊断、没有人发现妇人是清醒的，结果又会是如何？我依然清楚记得每一个细节，也会时时和年轻医师分享。每一次想起来，还是很感动啊！这家人示范了家庭照顾与支持的重要，而妇人先生则示范了铁汉柔情、男子汉的能屈能伸。我从此和这一家人成为好朋友，成为他们一家四代的医疗咨询医师，她的小女儿结婚时，还邀请我上台致词呢！每年到了农历春节和中秋节，他们都会来找我，聊聊当年的事。即使十几年过去了，家人间再聊起这个故事，大家还是会哭成一团。

2年前

【ICU重症医疗现场】怀孕未满3个月，要不要说？／陈志金医师

在怀孕前3个月，很多孕妇会被告知“不能公布喜讯”，否则就会怎样怎样。明明是个好消息（通常是），却得刻意装傻与隐瞒。我自己是不管那些犯什么禁忌而“能不能”说的，我要考量的是孕妇本身“要不要”说、“想不想”说。还没当妈妈时，太座曾经是护理师。从验到“2条线”那一刻起，我们就开始诏告天下了。这是为了上班要避开危险，包括“躲”X光、接触到需要做核子医学检查或治疗的病人、搬重物、上夜班……趁早说出来，同事多半会互相体谅与帮忙。其实，我跟太座都清楚知道，胎儿在3个月以前还处于很不稳定的状态，怀孕3个月内流产也是常有的事。我自己是不管那些犯什么禁忌而“能不能”说的，我考量的是孕妇本身“要不要”说、“想不想”说。在我看来，太早说的坏处是：万一流产了、大家不知情，就会一直被问“现在几周了啊？”“怎么肚子还不明显呀？”“预产期是什么时候？”我个人的习惯是，即使之前就知道同事怀孕的消息，不到肚子非常明显的时候，我是不会主动关心的。记得第一次诏告天下没多久、满７周时，我们满心期待去妇产科扫超音波。结果，胎儿没有心跳了。我们都非常难过，太座更是。当然，不免要经历一段“现在几周了啊？”“怎么肚子还不明显呀？”“预产期是什么时候？”的问候，或最让人难过的问题“蛤？你已经生完了吗？身材恢复得真快！” 你知道吗？要忍痛吐出“流产了”这３个字，真的是心如刀割。旁人以为的关心，反而变成二度伤害的利刃，划在已经受伤的心上。这样的情境，太座历经了好几次，一次又一次的失望，一次又一次的回答“流产了”。第2次是“空包弹”－Blighted Ovum，也就是所谓的“萎缩卵”，胎儿停止发育了。第3次是有听到心跳了，但开心没几周，某一天就流血了。儿子虎虎是太座怀孕第4次才生下来的，真的很不容易！怀孕是夫妻两人的事刚怀上虎虎时，我们都没有主动对外说，到了第7周的时候，也没有马上去扫超音波，而是再多等几周，确定没有出血才去看。因为很害怕太早知道，会再度希望落空。这一次，是等太座肚子隆起，自然显现出来，有人问了再说。我在谈的不是“能不能”说，而是“要不要”说，因为任何人怀孕都属于个人的隐私。无意中知道别人怀孕，拜托在心里祝福就好，千万不要帮人家公开（要公开也是当事人自己公开），请尊重孕妇自己“要”公开或“不要”公开的选择。怀孕有其不确定性，孕妇本身的心理压力也很大（尤其是高龄孕妇）。就算孕妇自己在未满3个月时公开，万一流产了，也不会是太早公开的关系。把责任都推给“太早说”，会造成孕妇的内疚与自责。除了孕期的问候，产后有些婆婆妈妈的问题，也让人很反感。 “你们基因这么好，应该要多生几个吧？” “你们有能力养，怎么不多生几个啊？” “要给虎虎添个弟弟或妹妹，他才会有伴呀！”…… 奇怪，要不要生、要生几个，都是夫妻两个人的事，轮不到其他人来指指点点、乱给建议。尤其是你可能不知道，别人曾经经历过多少可怕的事。我自己虽然很想再生一个，但是一想到太座的经历，我只能尊重她的决定。 “我问你喔，孕妇会流产，是卵子的问题，还是精子的问题啊？”有一天晚上，太座突然问我这个问题。 “是你要问的，还是你有朋友在问……卵子和精子都有可能。” “你还记得吗？在10年前，我第2次流产的时候，我当时有问妇产科医师这个问题，他说是卵子的问题。但回家之后，你告诉我，精子和卵子都有可能……” “你是不想让我难过与自责，才这么说的吧？现在可以老实跟我说了。” “哈哈，我都忘了这件事，不过，我刚刚已经回答你了。”我给太座一个拥抱，我们相望而笑了。任何一个失落的妈妈问我，我一定都会是这个答案。因为这并不只是一个医学问题，也不需要一个医学的答案。太座提到第3次流产的事，问我记不记得那次出血时，我带她去急诊的时候，那位医师一边扫超音波，一边说的话。 “那位医师说：你确定你有怀孕吗？根本没有看到胚胎啊！”太座告诉说，她当时很气很气，忍着不让眼泪流下来。我不记得这件事了。但太座说她大概一辈子都会记得。病历明明会记录上次门诊的验孕记录，没看没关系，但是这一句话、这样的话，真的不应该说。无论健保给付多么无理、医疗环境多么血汗、同理心多么不值钱，都不应该阻碍“我要成为一位有温度的医师”的借口。一句无心的话，可能会造成人家一辈子的内疚和自责。我时刻都在提醒自己，“无论在什么位子，我们都可以选择，当一个更有温度的人”。我当然不能要求别人也这么做，我只能要求我自己，并试着影响那些认同我的人。

2年前

ICU医生与死神殊死搏斗陈志金医病、医人与医心

台湾奇美医院加护病房的主治医生陈志金从医23年，当中有17年在加护病房里挽救生命。他称，ICU医生像是鬼门关前的守门员，替病患守住最后一道防线，然而总有些球会“失守”，看着生命在眼前消逝。对他来说，ICU医生不仅救病人，还得拯救家属的心。当逝者已矣，他希望家属解除心中的枷锁，不要带着遗憾活下去。

2年前

【ICU重症医疗现场】转念就能突破对立/陈志金医师

爷爷年近90岁了，患有帕金森氏症、中风、失智症，反反复复都因为谵妄症（Delirium）而入院。照护爷爷的家属都很辛苦，因为人在谵妄的时候，除了会大吼大叫，还会拳打脚踢。这次，爷爷是因为昏睡两天而送院。透过脑部电脑断层检查，诊断出大范围的脑出血，在紧急插管后，便被转诊到我们的医院。其实，在外院急诊的时候，爷爷的瞳孔对光已无反应，这表示脑部的生命中枢“脑干”的功能已经受损。在神经外科医师和家属说明之后，由于评估手术助益并不大，再加上爷爷年纪很大了、又有多重慢性病，所以家属决定不手术。加护病房值班住院医师也和家属讨论了DNR（Do Not Resuscitate），即“不施予心肺复苏术”，指在病人临终、濒死或无生命征象时，不施予心肺复苏术（CPR），包括气管内插管、人工呼吸及其他救治行为，最主要的目的是避免让病人短暂延长生命却承受急救的痛苦。即使值班住院医师一定会很尽责与仔细和家属说明并讨论DNR的决定，我在查房时，依然会再次逐一地和每一位家属确认过他们的想法： “是否对病人的病况有充分的了解？” “家属间对DNR的想法是否有共识？” “是否清楚知道DNR的意思？”…… 这是因为之前就曾经遇过了家属签了DNR，并不是他们希望“最后阶段”不要急救，而是他们始终以为自己的家人没有这么危急、一定会好起来，所以“不需要”也“不可能会需要”走到急救这一步。这样的认知落差是很危险的，一定要好好沟通、再三确认，才能避免医病间的误会，甚至衍伸出更大的问题。 “医师，我爸爸人明明都好好的，怎么会脑出血呢？”在我确认过爷爷的两位子女对DNR的想法以后，他的女儿这样问我。有些医师听到家属这样的问题，心里大概会觉得有点不舒服吧，可能还会想“最好人好好的，会需要住到加护病房”。有时候，还会被触怒。我当然知道家属是没有恶意的。 “脑出血就是会这么突然，可以前一刻是好好的、还在和你讲话，下一刻就突然倒下。我们经常在电视上看到这样的报导，不是吗？有些人，还比你们爸爸年轻很多呢！”语毕，我看到两位子女都点点头。 “爸爸的情况是谁发现的？”我所说的，他们都是知道的，只是情感上还无法接受爸爸已经脑出血这件事，才会想要问。这时，只要心平气和再陈述一次，不必觉得被冒犯。其实，我有看到他们是需要被协助的，就想再多谈一些。 “是我发现的。我爸有失智症，经常会谵妄，这个月因为谵妄的次数变多，就安排他住院治疗。他每次打完镇静的药物，就会停止躁动，接着大概会睡上一天。但这个星期以来，他几乎每天都躁动，而且这次很不一样，打了镇静的药物之后，竟然睡了整整两天。我一直跟医生说，我爸不对劲，他们才帮我爸照脑部断层扫描。是不是已经出血一个星期，只是医师没有发现？” 我知道，家属真正想问的是“医师有没有延误治疗”。更重要的是，他正在怪罪自己“为什么没有早一点发现”：如果我可以再早一点发现异状，爸爸就不会变成这样了。 “我觉得不是。这个脑出血是急性的，就是会来得这么措手不及，和这个星期的谵妄没有关系。脑出血一般不会有什么前兆，也无法预防。所以不要去想，如果早知道爸爸就不会出血。我跟你说，还是会的。他听着我这样说，眼眶里打转的泪水差一点就要流下来。他就是要有人跟他说，爸爸会这样，并不是他的失责。 “而且啊，我觉得你做的很好，警觉度很高，有发现爸爸反应跟平常不太一样，医师也及时帮爸爸做了断层扫描。再晚几个小时，应该就来不及了。目前病情虽然很不乐观，但至少我们有争取到一些时间，可以好好跟爸爸说说话，想一想爸爸还想见什么人、还有什么心愿或放不下的事。” 爷爷应该会感觉很欣慰兄妹俩点点头，经过我的提示，他们似乎开始转念了：从即将失去亲人的悲伤情绪中，转换成要替爸爸多做一点事、多完成一些心愿。 “你们家有什么习俗吗？有没有宗教信仰？” “我是拿香的。” “那可以求个符，或符水也可以，都拿过来、交代护理师怎么做，我们都尽量配合。没关系的，我知道那是大家的一番心意。”我话才讲到一半。 “但我爸是信天主教的。” “喔，那你们再讨论看看，请教友一起来祷告也是可以。” “陈医师，那我可以把这个放在我爸爸的床头吗？”儿子当下就把包包上的佛祖牌拆了下来。 “家人都同意吗？如果都同意，当然可以，没问题。”对于家属和病人各有不同的宗教信仰，医护人员要格外小心。到了隔天查房时间。 “孙子们昨晚都来看过爷爷了。” “那个佛祖牌还在吗？其他家人有没有说什么啊？” “还在啊！而且还和圣母摆在一起呢！” “真的喔？太好了！” 当天下午，爷爷就安详的走了。我想，爷爷看到佛祖和圣母能够和平共处，一起送他走最后一程，应该会感觉很欣慰。在看到他的子女能够释怀、转念、放下，应该会更欣慰。无论什么宗教、什么信仰，都会是我的伙伴。我的信仰则是“救病人，也要救家属”——即使病人已经无法救治，家属仍需要好好的活下去。（摘自《ICU重症医疗现场2：用生命拚的生命》） ICU 热血暖医生陈志金《用生命拚的生命》线上分享会 12月10日（星期五） 3PM-4PM 在大众书局“POPULAR Malaysia”脸书 facebook.com/popularmalaysia 进行线上分享会

2年前

【ICU重症医疗现场】谁都不能早知道/陈志金医师

几乎每天都有金粉传类似这样的讯息给我，我也尽可能的给予回复，尤其是睡前或半夜传来的，因为这代表这些事真的很困扰他，可能是找不到其他人述说，也可能是其他人无法给他一个让他释怀的解答。某天深夜，我在脸书收到这则讯息。我知道，还有更多人有着同样的困扰，只是不好意思写讯息来问，甚至不好意思告诉其他人，只能自己承受。所以我刻意忽略掉一些病情的资讯，避免掉一些可以做为辨识的资料，把我跟金粉的对话分享给大家。 “阿金医师好，几年前，我的父亲在加护病房住了几天后去世了。他要走的前一天，一直吵着要回家，他告诉每一个去看他的家人‘我想回家！’，但是，没有人敢答应他。我们总以为等他情况稳定了、就可以出院回家了，然后再也没有那一天。” “我们在医师发出病危通知时，有依照父亲的意思签下DNR，只是对于‘没有带他回家’，我们仍是非常自责，直到几年后的今天，这件事都还揪着我的心。当时的我们，到底应该怎么做才是对的呢？” 如果你的心里也承受着这样的关卡，跨不过去，试着对号入座，看看能不能稍微释怀，一点点也好。我是这样回应他的（同时是在跟心里有着同样的结的人说）：每一位住进加护病房的老人家，都是想要回家的。只是在那个当下、治疗正在进行的时候，无论是家属或医疗团队都不可能冒着风险让病人回去。就算当时选择回去家里，在老人家喘、疼痛、各种不适的时候，却没有药物可以舒缓他的症状，只能看着他辛苦的往生，事后，大家还是会内疚与自责的。待在ICU里，至少在过程中都有止痛止喘的药物辅助，没有让病人太辛苦，也算是努力到最后一刻了。当下“不能答应让病人回家”的决定是不得已，也是为了他好。不过，最后家属有遵照病人的意思，没有进行CPR，也算替他做了最后一件事，多年后想起来也不会觉得遗憾。我想，老人家都不会希望看到晚辈在几年之后，还在自责这件事。他会感谢的是晚辈为他所做的努力、并且执行他的意愿。更希望家人都能放下，快快乐乐的过以后的日子，替他完成他没能做到的事，好比“你们能好好陪伴妈妈，就是爸爸希望你们帮他做的事。” “感谢阿金医师的回复。今早，我又再次因为想念而落泪。诚如您所言，如果我们真的带他回家，内疚的可能就是看着他痛苦的离开，那应该会是更深的自责感。 “谢谢您让我对这件事有了更多的释怀，我会学习放下，好好陪伴妈妈，然后期许自己跟您一样，也成为一个有温度的人，有善的循环。真心感谢！” 把每个选择当成最好的选择无论是留在医院治疗或是把病人带回家，家属多半都会为自己当时做的决定感到内疚与自责，因为人都会“假设” 那个没有做的“决定”才是比较好的。这样一来，就很容易活在自责与后悔的无限循环中。人生本来就是一个接着一个的选择。每个选择都很不容易，更何况是在ICU里面，肯定都是生死关头的“抉择”。有时候，需要多花一些时间去了解跟分析。如果没有时间去了解，那就选一个可以信任的人。虽然最后决定的人还是你，但这个人会建议你可以怎么走。我在ICU里扮演的角色，其中一个很重要的任务，就是让家属知道，经过讨论、有考虑过病人的喜好、价值观及他所在乎的事，才做的决定，都是好的决定，没有对错。所有“已经发生的事”都是好事，没有“早知道”这件事。（摘自《ICU重症医疗现场2：用生命拚的生命》） ICU 热血暖医生陈志金《用生命拚的生命》线上分享会 12月10日（星期五） 3PM-4PM 在大众书局“POPULAR Malaysia”脸书 facebook.com/popularmalaysia 进行线上分享会

2年前

【ICU重症医疗现场】为什么要花时间签书？ /陈志金（大马人，台湾加护病房医师）

有一位网友来留言： “恕我说句不中听的，其实书的内容本身，就已经是作者最大的心意跟诚意了，除非是与读者面对面相遇或特殊的情况要勉励或送什么人，不然，先把扉页寄下来签，然后再寄回去装订，跟工厂印刷整本书没有多大差别，只是徒然消耗作者的宝贵时间跟劳力而已。” 真的很感谢他的留言，我也想过这个问题　如果只签一个名字，然后再用大量印刷的，或者是刻一个印章，再一本一本的盖上去，我是觉得，收到的人，不会有太大的感动。所以，我选择一本一本亲自签，虽然看起来很像，但是，每一个签名又会长得不一样。每一个签名，在不同的时间，可能力道不同、笔触不同、墨水量不同、心境不同，都会有些许的差异，但是，祝福和感恩的心是一样的。这事，当然非常消耗时间和劳力。国庆假日，我哪里也没去，就在医院关了两天在签名。这样做值不值得？读者感不感动？那是见仁见智的问题。或许有人看了签名，也不会有什么感觉。有人也不会因为有签名而买这本书。但是，我在想，为什么有人看完书以后，会希望作者在书上留有签名？因为那是一个“连结”，是一个记忆的“线索”，也是一份“认同”。有不少读者看完《ICU重症医疗现场》后，深夜私讯，希望把书寄来医院，让我签完名，再寄回去。我想，他们就是认同书中的内容、很有感触，希望在书中再留下一个“连结”，作为下次再看时的一个记忆线索。而且，有签名的书，应该比较不会拿去回收吧？我是这么期待的。看起来很“傻”，很不“值得”？如果只是把书当成是“商品”来看，的确是如此，非常不符合成本效益。心中有一个“遗憾” 每一本书能赚多少版税？这些时间成本的投入，根本就不“划算”！但是，如果把书当成是“一个理念的传递”：能够让阅读的人，为你的理念而感动，能够因为阅读后，而有所启发、有所释怀。此刻，再看到这个签名，我想，对这本书的感受，就会更加的深刻，也会更愿意的协助推广、分享给身边的人。我是这么想的。在ICU里也是一样，套一句留言者的话：“在上班时间，把病人照顾好，就已经是医师最大的心意跟诚意了”，治不治得好，尽力治疗就好。为什么要在下班时间、假日时间还挂心病人的情况？为什么还要花费心思在家属身上？说什么“救病人，还要救家属？”其实，这么做，是因为自己心中有一个“遗憾”，想要弥补当初自己的一个“遗憾”，不希望看到有人再因为这样一个“遗憾”，内疚自责一辈子。新书中会分享更多这些看起来很“傻”的故事。因为我自己收到有签名的书，会有感动，我也希望收到的读者当中，也有人会感动，所以就签了，我也不觉得那是在浪费时间。动机就那么单纯。

2年前