9％病例年轻时患上·失智症非老人专利

3. 只有老人会得失智症

重要事实

失智症是一种综合征，体现为记忆、思考、行为和日常活动能力衰退。

■ 虽然失智症主要影响老年人，但它并不是年老的自然或正常情况。

■ 全世界大约有5000万失智症患者，每年新增病例1000万。

■ 阿尔茨海默病（Alzheimers' dementia）是失智症最常见的形式，占失智症病例的60至70％。

■ 失智症是全世界老年人残疾和依赖他人的主要原因之一。

■ 失智症对患者本人，以及他们的护理人员、家庭和整个社会都会产生身体、心理、社会和经济影响。

失智症是一种慢性或进行性综合征，通常是认知功能（即处理思想的能力）出现比正常年老过程更严重的衰退。它会影响记忆力、思考、推理、理解、计算、学习、语言和判断能力，但不会影响意识。认知能力损伤通常伴有情感控制能力、社会行为和动机衰退，晚于上述几种状况出现。

由多种要影响脑疾引起

失智症由多种首要或次要影响大脑的疾病引起，如阿尔茨海默病或中风。

失智症不仅会给患者本人而且给其护理者和家庭都带来巨大压力。对失智症的认识和理解不足导致歧视以及诊断和护理方面的障碍。失智症对护理者、患者家庭和社会的影响可能是身体上的，也可能是在心理、社会和经济方面。

从认知能力正常到失智之间存在一个灰色地带，而轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）可能是失智的前驱期，10％至20％ 65岁以上的老人会出现轻度认知功能障碍，每年5％至15％ 的MCI病例会逐渐发展为失智。

MCI的特征为开始出现轻度的认知障碍，例如容易忘记最近发生的事情、思绪或说话中断、忘词、忘记约会或一些特殊的日子；记忆以外的认知功能，例如做决定、估算复杂工作所需的时间或步骤、处理复杂的财务问题、计画或组织能力等亦会发生困难，但不至于影响日常生活、工作与社交。

当认知功能继续恶化，病人开始出现独立生活、社交、工作上的困难，或出现认知以外的精神症状（例如人格改变、易怒等），便是早期（轻度）的失智症。

常见形式

失智症存在多种不同形式。阿尔茨海默病是最常见的形式。不同形式的失智之间界线并不分明，混合形式的失智常同时存在。

1. 阿尔茨海默老年失智症70％：早期症状为难于记起姓名和最近发生的大事；冷漠和抑郁也是早期症状。后期症状为判断力差、定向障碍、混淆、行为改变、表达困难、吞咽困难、行走困难。

2. 血管性失智15％：血管性失智是由于流入大脑的血液停滞或速度减慢、脑细胞缺少活氧和营养，从而导致思维能力下降。通常是因为中风或小中风造成的。

3. 路易体失智症10％： 路易体失智症患者通常与老年失智症表现类似，记忆力衰退和思维能力下降，但比老年失智症患者更容易出现最初或早期症状，如睡眠不佳、幻视、肌肉僵硬或出现其他帕金森特性。（神经细胞内出现蛋白质异常聚集）

4. 额颞叶失智5％：常见症状包括个性和行为变化、表达出现困难，尤其是大脑前叶和侧方的神经细胞受到影响。

失智症的风险因素：基因、年龄、家族病史、糖尿病、高血压、颅脑外伤、晚年抑郁、中风

疾病病因（一）遗传因素

分子生物学研究证明，第21、19、14和1号染色体上有异常基因位点，这些受累基因所编码的蛋白质分别为：β淀粉样蛋白（β-AP）、载脂蛋白E（ApoE）、早老蛋白-1（PS-1）和早老蛋白-2（PS-2）。这些基因的突变和AD发病有关。 β-AP是由β-淀粉样前体蛋白（β-APP）异常裂解而生成的，是老年斑形成的主要成分。Apo E基因是影响老化途径最重要的遗传学因素之一，迟发性家族性AD和散发性AD发生的危险性均与Apo E4等位基因的量有依赖关系。

疾病病因（二）神经递质学说

与AD相关的递质改变有乙醯胆硷系统（acetylcholine）、单胺系统（Dopamine）。其中乙醯胆硷类递质的减少是AD的重要原因。神经药理学研究证实，AD患者有大脑皮质（cerebral cortex）和海马部位（Hippocampus）乙醯胆硷转移酶（Acetylcholinesterase）活性降低，直接影响了乙醯胆硷的功能。

精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）对于失智症诊断的主要变更有哪些？

将失智症一词替换为重要神经认知障碍。病因分为老年失智症、血管性失智、 路易体失智症、额颞失智、帕金森症等。

DSM-5 认知障碍症（major neurocognitive disorder） 的诊断标准

A. 一项或多项认知类别的表现显著降低，包括复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉- 动作、或社交认知，证据根据：

1. 了解病情的资讯提供者或是临床专业人员知道个案有认知功能显著降低。

2. 标准化神经认知测验或临床评估显示认知功能显著减损。

B. 认知缺损干扰日常活动独立进行（指至少复杂工具性日常生活活动需要协

助，例如付帐单或是吃药）。

C. 认知缺损非只出现于谵妄（delirium）情境。

D. 认知缺损无法以另一精神疾病作更好的解释（例如重郁症、思觉失调症）。

症状和体征

失智症初期的10大征兆

1.记忆衰退影响日常生活；2. 不会安排或解决问题；3. 混淆地方和时间；4.难以进行家里原本熟悉的任务；5. 放错东西；6. 难于想起词语或倾听谈话；7. 视力或观察力有问题； 8. 判断力出现问题； 9. 个性改变；10. 回避社交和工作。

失智症对每位患者的影响方式不同，取决于疾病影响和患者得病前的个人情况。与失智症相关的体征和症状可大致分为三个阶段。

早期：由于失智症是逐步发病，其早期常常被忽略。常见症状包括：

■ 健忘；

■ 失去时间感；

■ 在熟悉的地方迷路。

中期：随着失智症发展到中期，体征和症状更为清晰，对患者的限制更大，包括：

■ 对最近的事件和人名健忘；

■ 在家里迷路；

■ 沟通困难增加；

■ 需要个人护理人员的帮助；

■ 经历行为变化，包括精神恍惚和反复提问。

晚期：失智症晚期患者近乎完全依赖他人照顾，几乎完全不活动。出现严重记忆障碍，身体上的体征和症状越发明显。症状包括：

■ 无法感知时间和地点；

■ 辨认亲戚朋友存在困难；

■ 自我护理方面越来越需要协助；

■ 走路困难；

■ 经历更多行为变化，可能包括具有进攻性

如何诊断失智症？

失智症的诊断是由医学和精神病史、医学、神经和精神状态检查来进行的。

生活功能评估：一般是以基本的 BADL（Basic Activities of Daily Living） 与 IADL（Instrumental Activities of Daily Living）量表为主。

神经生理学测试：简易精神状态检查（MMSE）是临床诊断老年失智症最常见的检测工具。画钟测验（Clock Drawing Test, CDT）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）。此项检查的目的在于确认失智症病人的整体认知功能受损状况，并评估其疾病严重度。

抽血检查：必要项目包含血红素、肝与肾脏功能、甲状腺功能、维生素B12与梅毒血清反应。此项检查的目的在排除由于严重的贫血或是肝、肾病变，或甲状腺低下所引起类似失智症的表现。其他选择性的检查则包含钙离子、肾上腺素、肿瘤指标、自体免疫与HIV病毒的检查。

神经影像学:

■构造性：包含有头部电脑断层（Brain CT）与磁振造影（MRI），检查的目的在寻找构造性的病变。

■功能性：包含有脑部单光子电脑断层扫描（SPECT）与正子断层造影（FDGPET），此检查主要是呈现脑部血流的变化与细胞活性的变化，典型的阿兹海默症会于双侧的顶颞叶有血流降低或是代谢下降的现象。

治疗和照护

目前并没有能够治愈失智症或改变其病程发展的方案。无数新的治疗方法正处于不同临床试验阶段。失智症保健的主要目标是：

■ 早诊断，以利于较早进行适当处置；

■ 优化身体、认知、活动能力和健康状况；

■ 发现并治疗伴随的身体疾病；

■ 发现并治疗具有挑战性的行为和心理症状；

■ 向护理者提供信息和长期支持。

药物治疗

原则：治疗行为异常，治疗AD的基本症状减缓AD进展速度，延缓AD的发生。胆硷酯酶抑制剂（Ach inhibitor）：是AD治疗过程中使用最多、历史最久的一类药物。Donepezil、rivastigmine、galantamine、轻至中度的阿兹海默症病人建议给予治疗。

中至重度的阿兹海默症病人建议给予NMDA受体拮抗剂治疗 （memantine）；而重度病人也可使用donepezil治疗。其他药物：如维他命E、银杏萃取物，目前也无足够临床证据支持其显著疗效。

非药物治疗

1.怀旧治疗（reminiscence therapy）：基本上，生命的回顾是很多老年人生活的一部分，但对于失智老人来说，他们的记忆力因疾病而受损，但远程记忆相对较迟受到影响，因此他们大多记不得现在发生的事，但能记得许多过去的事。因此怀旧治疗是透过与他人或团体的活动，聊聊过去的生活纪录、事件与经验，通常会利用引导物如照片、日常用品、年代音乐、录音带、录影带或光碟等来帮忙回忆、并述说个人的经验，透过回想，可以让人觉得温暖熟悉；借由倾听老人的故事来安定他们的心情，加强他们与周遭人们互动，借以维持脑部活动、表达能力、减缓退化，更重要的是增进愉悦之情绪。

2.认知活动：认知障碍是失智症患者其中一个最主要问题，许多失智症患者因为认知问题造成生活上许多活动无法参与或参与困难而需要协助。以认知训练为团体主轴，结合生活中各项功能，透过团体活动的设计，让病友在活动中不断地运用各项认知能力，例如专注力、计算能力、记忆力、逻辑推理能力，以维持现有之认知功能，延缓退化速度。

3.艺术创作：艺术创作是人与生俱来自我表达的方式。艺术创作的过程具有疗愈的能量，让团体成员一同创作、一起说“画”；运用艺术创作过程与图像，帮助失智长辈获得接纳与支持，以回顾、重整、传承生命经验，且团体中透过病友感兴趣的主题与媒材，激发病友投入创作过程，将其表达由作品的形式发挥。透过适当的活动设计可提供成员感官刺激、提升其专注力，并借由作品的分享获得使成员成就感及达到与团体成员间的互动。

4. 现实定向感治疗（reality orientation therapy, ROT）： 随着时间，失智病人有可能逐渐与人群疏远，而发生没有现实感。为了避免外来的刺激不足，增进互动，现实定向感治疗的应用就是利用情境或环境安排让病人感受周遭的真实情况，例如日期、时间、地点、天气、季节、亲朋等现况，有助于提有助于提升自尊、并减缓问题行为。

在制定治疗方向时必须有通盘性考量，由身体、心理与社会环境模式（bio-psycho-social model）多面向来<7740>手。BPSD是失智症患者在罹病中所特有的临床表现，且由于其发生原因以及老年患者身体机能的脆弱，使得治疗者在面对BPSD时，切勿完全单以药物治疗为之。

BPSD的非药物治疗

1. 调整与控制相关环境因素，例如减少噪音和过度刺激。

2. 对照护者提供训练，使其具有解决干扰行为的技巧，以及熟练使用相关

技巧的能力。

3. 鼓励照护者使用怀旧讯息与回忆的方式来解读病人所呈现的情境。

4. 与病人互动时减少混淆。

5. 将日常生活活动结构化。

BPSD的药物治疗

1. 仅在非药物治疗效果不佳时，再加上药物处理。

2. 尽可能以最低剂量、最单纯的神经精神类药物达到期待的效果（亦即药

物剂量能低就低，种类能少就少）减少药物对身体造成的负荷与副作用。

3. 对于老年失智症病人，神经精神类药物的使用原则为低起始剂量、缓慢调整（start low, go slow）。

风险因素和预防

虽然年龄是形成失智症的最重要已知风险因素，但失智症并不是老龄化不可避免的后果。此外，失智症并不单纯影响老年人，因为有多达9％的病例在年轻时患上失智症（即在65岁之前出现症状）。

研究表明，人们可以通过经常锻炼、不吸烟、避免有害使用酒精、控制体重、健康饮食以及保持健康的血压、胆固醇和血糖水平来降低患失智症的风险。其它可能可以改变的风险因素包括抑郁症、受教育程度较低、与社会隔离以及缺乏认知活动。

降低认知衰退和失智症风险（WHO guidelines，2019）

■ 应建议认知正常的成年人进行身体活动，以降低认知能力下降风险

■ 应向使用烟草成年人提供戒菸干预措施，戒菸可降低认知能力下降/失智症风险

■ 向轻度认知障碍成年人推荐地中海式饮食，以降低认知能力下降/失智症风险

■ 不建议使用维生素B和E、多不饱和脂肪酸和复合补充剂（Vitamins B & E, polyunsaturated fatty acids & supplementation）

■ 应向认知正常和轻度认知障碍的成年人提供促进减少或停止危险和有害饮酒的干预措施，以降低认知能力下降和/或失智症

风险并获得其他健康益处

■ 可提供针对中年超重和/或肥胖的干预措施，以降低失智风险。

■ 根据世卫组织现有指南，应向高血压患者提供高血压管理。

家庭照顾者压力和需求评估

失智症伴随着精神变化与行为改变，不仅病人辛苦，照顾者更承受了极大的照顾压力容易心力交瘁，常成为隐形的病人，医师在治疗病人的同时，也需注意到家属对此疾病是否了解，是否有足够的照顾技巧，对社会资源是否熟悉，能否应付照顾上所产生的压力，以及其心理或生理状况是否仍可负荷。

照顾者的评估应包括生理、心理和社会3大面向