陈欣怡医生.未来可期的卫生白皮书

医疗改革必须脱离政治干预，才能提供成功率。奥巴马医疗改革是前车之鉴。

卫生部在6月15日向国会提呈医疗改革白皮书，并获得国会通过。这份长达56页的白皮书详细介绍了卫生部所面临的挑战，以及未来15年将实施的卫生体制改革的政策、战略和方向。这份白皮书概述了四大支柱和15项卫生改革战略，以建立一个以预防和改进服务为重点的卫生系统。第一支柱是改革医疗服务传递，涵盖初级、二级和三级医疗，第二支柱是加强医疗保健和预防疾病宣导力度，第三支柱是确保资金的可持续性和公平，以及第四支柱是加强医疗体系管理的基础和路线。

我认为白皮书最大的亮点在于第四项：卫生部退出成为医疗提供者和购买者，而专注于监督、管制和制定政策方针。根据白皮书计划，政府将成立一个独立机构为医疗服务的购买者。卫生部认为责任分离将创造更透明的监管和更好的制衡。白皮书提到“医疗保健服务提供者和购买者的表现及反应也将得到改善，从而能够提供更优质和物有所值的医疗保健服务。”根据计划，在未来6到10年的中期，政府医院将开始自主计划。在11至15年内，公共部门的所有医疗保健服务包括政府诊所将自主运营。所有卫生机构根据能力分阶段在管理、运营和财务方面实现自主权。卫生部将会委任一个健康基金组织帮助医院和诊所的营运。

乍听下，你可能会认为这是要私营化吗？白皮书并没有透露细节和详情，只表示公立医院和诊所将由独立机构监管。这可说是一个具革命性的创新。一部分原因我认为是为了解决营运成本问题。众所周知，公立医疗费用非常便宜。病人只需要花费1令吉就能看病，花费5令吉就能看专科医生。但是现今的一令吉收费只能支付医疗开支的1%。随着人口老龄化，慢性疾病比例增加，这个收费无法负担高额的营运成本。那钱从哪里来？白皮书建议政府提高对卫生部的拨款至占国内生产总值的5%，并认为现今的4.1%在发展中高收入国家是偏低的。

此外，白皮书也建议调整公共卫生服务的收费框架，富人多付，穷人少付。这个建议也颇具争议性。这种罗宾逊式的劫富济贫的做法必定会引起中产阶级的不满。他们会是最大的受影响者。别忘了，他们已缴税，这笔税金已纳入政府对卫生部的拨款。如果让富人在享受医疗服务时缴付更高的费用，那等于还了两次税。的确羊毛出在羊身上，但不能次次都剃同一头羊啊。

这就是改革的难处。政府医院面对营运成本不断攀高的问题，医疗私营化又会面对穷人看不起病的难题。很多发达国家/地区如英国、美国、中国、台湾和许多欧洲国家在面对这个难题时都选择了全民医保。全民健保在各国的形式都不太一样，各地的健康保险依照体制可分为三种模式，分别是：国民保健服务（National Health Service，以英国为代表和马来西亚相似）、社会保险（Social Insurance，以台湾和韩国为代表），以及私人保险（Private Insurance，以美国为代表）。各种方式各有利弊，但这会是公立医疗设施的主要收入来源。这也能避免一病就破产的困境。白皮书调查发现马来西亚人自付医药费的比例是非常高的，即34.2%（泰国是8.7%）。如果有全民健保或许可以减低自掏腰包的比重。

在医疗领域，国营有它解决不了的资金成本高和很难形成激励的问题，用私营化的方式很难建构信任，尤其是在信息不对称的医疗领域。或许私营非盈利机构可以是个出口。私营非盈利医疗机构也会向病人收费，但是对贫穷病人可以给予补贴和折扣。这个经营方式能摆脱政府机构的繁文缛节，并对医生的绩效考核提出更严格的标准。不仅如此，非盈利的运营模式也能吸引更多的慈善家和捐赠成为营运成本的来源。最后，医疗改革必须脱离政治干预，才能提供成功率。奥巴马医疗改革是前车之鉴。