调查:开出更多治疗项目 医药卡病患被高收费


(吉隆坡7日讯)大马再保险公司(Malaysian Re)最新调查显示,国内私人医疗体系存在“看人下菜”的现象,即医疗费的高低并非取决于病症类型或病情轻重,而是根据“谁来买单”。
根据大马再保险公司于《马来西亚保险亮点(MIH)2025年度研究》中指出,若病患是自费入院,医疗费用相对较低;反之,若病患持有医药卡,治疗费用往往被推高至最高水平。业界普遍担忧,部分私人医院在面对持卡病患时,可能会开出更多治疗项目,甚至包括一些不必要且费用较高的医疗服务。
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赔金额攀升压缩盈利
大马私人医疗融资产品由普通保险公司、人寿保险公司、普通伊险公司及家庭伊险公司提供。2023年,该市场规模高达73亿3000万令吉。
报告指出,近年来人寿保险公司与家庭伊险公司在私人健康保险领域成长最为显著,并主导整体市场,但同时也连续数年录得承保亏损。这一令人担忧的情况,主要归咎于理赔金额的显著攀升。
举例来说,这两类机构在2024年上半年的医疗理赔金额高达53亿令吉,较2023年同期的47亿令吉更来得高,主要因慢性与急性疾病的发病率上升,以及整体医疗费普遍上涨。
普通保险公司与普通伊险公司在医疗保健领域的理赔趋势同样恶化,尽管普通保险公司相较于人寿与家庭伊险公司,情况稍微乐观一些。
调查发现,无论是人寿保险或普险公司,其盈利能力都极为有限,尤其在普通保险领域,业者普遍缺乏扩大保单覆盖范围或增加承保意愿。
寿险公司表示,私人医疗保险的理赔率几近100%,几乎没有利润可言。
就普通保险公司而言,该报告指出,私人医疗保险仅占整体保单组合不到10%。考虑到目前的理赔率,受访公司普遍无意扩大相关业务,甚至有部分业者透露,已因表现欠佳而主动缩减相关组合。
受访企业普遍认同,团体私人医疗保险的盈利表现优于个人型产品,但这类保单也更容易陷入激烈的价格竞争。
“由于医疗保险的市场需求较高,许多人寿保险公司会将其作为附加险(rider)搭售,以推销主要保险产品。不过,相较之下,人寿保险产品本身利润更高,因此医疗险常得以从中受惠,形成交叉补贴的情况。”
保险公司“被动接受”索赔
根据大马再保险公司指出,保险公司控制医疗理赔的能力有限,尤其是中小型保险业者,在处理索赔时常处于劣势地位。保险公司往往处于“被动接受”的一方,几乎没有议价空间,因为保险公司通常仅有数小时的时间去处理理赔申请,以便病患能够顺利出院。
因此,他们可行的选项只有减少承保范围以降低风险,甚至退出市场,或是因应成本上涨而提高保费。
报告指出,部分保险公司已开始与指定医院建立合作关系,成为受信任且具认证的合作伙伴,并尝试将病患引导至这些医院。若受保人坚持选择其他医院,就必须自行垫付相关费用,并在之后申请理赔,且可能无法获得全额赔偿。
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