过去数月，大马社会围绕“医疗保险费用调涨”议题持续发酵，引发广泛讨论。究其根源，高医疗通胀固然是保费上涨的主因，然而私人医疗机构收费透明度不足、医保产品过度促销引发的负面效应，以及部分保险代理欠缺专业等问题，无疑为此次争议推波助澜，最终演变为一场社会热议的风波。
为应对医保费挑战引起的热议，国家银行先推出应急措施，包括将医保费用调涨分3年逐步实施、暂缓调高老年投保人的保费，并确保至少80％的投保人未来所面对的保费涨幅控制在10％以内。
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“5大策略 9大措施”缓解医疗通胀
较后，国行也携手相关部门推出系统性改革方案，以“5大策略、9大措施”应对医疗通胀，并提升健康保险及伊险（MHIT）的长期可持续性。
首要举措是提升医疗价格透明度，私人医院与诊所将被要求公开药品零售价及常见医疗服务费用，让投保人及医保与伊险公司能够进行价格比较，促进良性市场竞争。同时，设立机制，持续整合、监测并公布关键医疗通胀指标。为配合这项举措，卫生部也将检讨现行私人医院的监管法规及立法。
其次，以“按疾病诊断相关组”（DRG）支付机制取代现行的按服务收费制度。在DRG模式下，病患根据其诊断与治疗需求被分类，并依照病情严重度与并发症进行调整，各组别对应固定费用标准。这不仅提升治疗效率与医疗成效，也有助于提升费用的可预测性。
第三项策略则是开发基本医保服务产品，以提供可扩展的解决方案，透过更大的风险分摊机制，实现长期保费的可持续性。该基础产品将配套适当的成本控制措施，包括DRG机制的应用、优先保障具成本效益的项目，以及更具策略性的医保服务采购方式等。
另外，国行将实施与扩大“卫生部之友”（Rakan KKM）计划，并支持非营利式医院扩张，以增加可负担中端医院病床供应量，为投保人提供更具成本效率的选项，而卫生部之友计划也可以作为这类服务的收费基准。
最后一项策略则是加强各家医院的电子病历（EMR）联动，此举旨在解决不同医疗机构间病历数据分散的问题，提升病患数据的可及性与流动性，从而改善医疗质量与服务连续性，并减少重复诊断与程序。
DRG制度设顶价或推高费用
国家银行与相关单位推动“医疗改革”政策，试图通过“5大策略、9大措施”缓解医疗通胀，但成效仍有待观察。
国际保险公司策略顾问陈嘉虎指出，政策执行可能“隔靴搔痒”，自己在与多名医生交流过程中，发现业内对这些措施普遍持有保留与观望态度。他以DRG为例，目前鲜少真正成功的案例。虽然设定费用标准可控制医疗支出，但也可能促使医院将费用推至上限。
举例来说，根据以往的评估，该疾病的治疗费用应该控制在5万令吉以内。但若没有设定顶价，实际治疗可能只需4万令吉；一旦设下上限，许多医院可能会“顺理成章”地将费用推高至顶限。
他坦言，由于整个机制目前尚不明朗，仍难作出定论。但从国外经验来看，这类问题并不罕见，要在大马完全避免类似现象，恐怕也并非易事。
“因为它的整体架构相当复杂，如何进行疾病分类，其实并不是一件容易的事。”
德国汉诺威医学院感染生物学博士、群议社社员林志翰表示，DRG是值得推进的改革方向，但实施难度不小。由于政府缺乏私人医疗市场的详细定价数据，谈判时将处于信息劣势。
缺定价数据 与私人界谈判耗时
“我研究关于医疗、医药方面价格，政府不太懂市场价钱是什么，所以近来如果有发现的话，政府有一个政策是让私人界展示医药的价格，就是说如果你卖药的话，你必须展示价格。通过公开展示，政府还有消费者都能知道价钱是多少。”
他指出，早前关于医药价格管控的政策已拖延6年，目前仅得公开展示价格而已，如今DRG制度必然需经过漫长谈判才能与私人界取得共识，其推动难度可见一斑。
尽管推动DRG机制不易，但林志翰认为，大马确实需要推动，惟有了该机制并不代表能有效控制医疗费用，它仅是众多工具之一。全球医疗费用最高的美国，尽管是DRG制度的发源地，也仍难摆脱高昂医疗支出的困境。
拨款追不上需求 资源告急
高昂的医疗费用不仅让保险公司压力倍增，也让公众负担沉重。医疗改革，已被视为刻不容缓的出路，但改革究竟该往哪个方向走？
林志翰指出，医疗改革需从多个层面着手，公共医疗体系的问题早已显而易见，虽然政府每年都在逐步增加对卫生部的拨款，但增速远远赶不上国人对公共医疗服务的庞大需求。无论是使用政府医院、诊所的人数，还是服务使用次数，皆持续上升。
“政府拨款增长的速度不足以应付（需求增长），这是根本的问题。”
虽然政府多次表示希望将公共医疗支出提高至GDP的5％，但2023年仅达2.4％，目标仍差一半。根本原因在于，政府普遍将医疗开支视为“消费”，而非具有长期效益的“投资”，相较之下，更倾向将资源用于可直接带动经济增长的领域。
在预算有限的前提下，若还要满足全民对医疗服务的高期待，几乎是不可能的任务。
他补充，大马的公共医疗体系在国际上素有口碑，但面临的最大挑战是资源不足，导致人力与设备常年紧张。政府唯有加大投入、强化资源分配，才能保障全民持续获得优质医疗服务。
监管不足 医疗费推高
当人民在政府医疗机构得不到足够的服务时，当然也会转向私人医院，但如今却碰到私人医院的收费越来越贵，林志翰认为，这主要因政府监管相对薄弱所致。尽管有业者认为政府已过度干预，一旦又再加强监管，担忧成本上升、利润受限，难免引发不满。
“但人民看到的却是医疗成本持续飙升，缺乏有效控制，自然会认为政府监管不足。”
作为一名长期关注医疗政策的观察者与研究员的林志翰直言，政府对私人医院监管不足，是当前医疗体系的重要问题之一。医药与医疗服务收费普遍由业者自行定价，缺乏统一标准，是医疗成本不断攀升的关键原因。
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他指出，政府早在2年前的《卫生白皮书》中就提出改革方向，目标是整合公私医疗资源，提高整体效率与覆盖率。同时，也在探讨如何减少对税收的依赖，拓展更多元化的医疗融资管道，以实现医疗支出占GDP 5％的目标。
尽管全民医保常被视为改革终极目标，但白皮书并未明确提出这一制度，而是建议设立“卫生基金”，整合如雇员公积金（EPF）、社保（SOCSO）等资源，用于提升公共医疗的服务水平与效能。
全民医保“额外收费”易引反弹
早在2008年，政府曾计划推出“一个医疗计划”（1Care for 1Malaysia）的全民医保制度，但最终却不了了之。而推行全民医保的最大挑战之一，在于其“额外收费”的机制——这将成为极具争议的焦点。
尽管看似可以从有正式工作、缴纳公积金的人群中征收费用，但这仅覆盖部分人口，另一半未纳入公积金体系的群体，又该如何收费？这同样是一个棘手的问题。
此外，这样的制度是否公平也是一大争议。中产阶级多数已有私人医保，如今若要他们再缴交费用，难免会感到不满。而对低收入群体来说，他们则可能认为政府理应提供资助，否则此举极有可能引发政治反弹，甚至成为“政治自杀式”的提案。
因此，政府在处理此类政策时必须极为谨慎，不可能贸然推动全民医保，也不会贸然向人民征收额外费用。
林志翰强调，改革的重点也应回归“预防重于治疗”。当今许多健康问题如肥胖、糖尿病、心脏病等，源自静态生活方式与不良饮食习惯，若国民健康状况持续恶化，终将推高整体医疗成本。因此，医疗政策必须回到源头思考：如何真正改善人民健康，才能从根本上控制医疗支出。
按经济能力分配资源
尽管医疗改革被普遍视为刻不容缓的课题，但陈嘉虎指出，若要真正解决当前因高医疗费用所引发的问题，单靠医疗改革并不足够，唯有结合商业保险的互相配合，才能形成更全面、有效的解决方案。
他进一步指出，缓解当前医疗保险困境的关键，在于根据国民的经济能力进行分流：让低收入群体优先使用公共医疗资源，而经济条件较好者，则应尽可能依赖私人医疗体系，避免与弱势群体竞争有限的政府医疗资源。
“先将有能力与没有能力的（人群）分开，真正没能力的，就必须确保他们能获得足够的资源与支持。”
对于有能力负担医疗保险的人群，则可参考中国的做法，将医药卡制度细分为低端、中端与高端等级，由保险公司根据客户的经济能力进行分流，让客户按照自身需求与能力作出选择。
低端保险类似终身医疗险，保费较低，提供基本保障，适合中低收入群体，如设定50万令吉终身保额，并要求客户自付500令吉的共享医疗费用，以此防止滥用医药卡。此外，这类医药卡主要安排4人房，月保费约300令吉。这主要是让投保人在遇到急诊时可先到私人医院接受初步治疗，待病情稳定后再转往政府医院。
中端保险则面向中高收入群体，提供更广泛的保障与年度赔付限额，住院可选双人或单人病房，提供更好的医疗服务。而高端保险则锁定高收入或高净值人群，不设赔额上限，保障全面，甚至涵盖海外治疗，类似香港、中国等地推出的高端医疗方案。
他强调，正是因为目前所有人使用的医药卡几乎“同一个价钱”，才造成资源错配与成本失控。只要根据人民的经济能力进行分流，基本上就能有效缓解现有问题。
提高代理专业 诚信理赔
陈嘉虎强烈呼吁提升保险代理及主管的专业知识与素养，认真学习并了解保险的基本原理。同时，代理和主管需严格执行正确开拓、正确销售，以及正确服务的标准。对于任何不专业的误导行为，必须立即革除。
保险代理在为客户提供服务时，要做到实事求是，避免夸大其词，不采取哗众取宠的手法，务必提供符合客户需求和预算的保险方案。代理也应如实告知客户相关信息，不隐瞒任何细节，绝不可与客户或医院方进行不必要或过度的治疗操作。前线审核员的职责不可忽视，确保每一笔成交和理赔的合规性，以保障客户的利益和公司的信誉。
“最重要的一点是，保险代理及主管应当避免炫富行为，以免引发误解。”
至于客户方面，客户自身也应当明确购买医疗险时需要选择符合自身需求和预算的方案，如选择终身额度且具少量自付额度的保险计划，而不是一味追求高保额的保险计划，之后又因保费过高而抱怨不已。
审慎评估需求 防滥用医疗资源
此外，客户本身也应扮演积极角色，审慎评估自身的医疗需求，避免不必要或过度的治疗，以防医疗资源遭到滥用。同时，患者也应仔细核对每一份医疗账单，确保所收费用合理、准确，防止自身权益遭受侵害。
对于任何涉及滥用医保保障的行为，相关机构也应设立更完善的通报机制，一经查实，必要时可将违规者纳入全行业黑名单，以维护医疗保险体系的公正与可持续运作。
他认为，了解保险的真正意义及购买医疗险的重要性，是每个客户的责任，客户应避免无谓的负面情绪宣泄，以免不仅害了自己，也可能对他人产生负面影响。
设保险公司理赔大数据
保险公司应联手建立大数据平台，结合人工智能（AI）技术，更严谨地审核每一笔理赔的合理性。一旦发现医院存在不当治疗行为，应将其从指定医院名单中剔除，即投保人应先自行垫付费用，待医疗账单出炉后再由保险公司审核是否合理再决定是否理赔。
他指出，目前最大的问题是，病患一入院，医院就要求保险公司立即确认是否赔付，但保险公司往往没有足够时间评估治疗方案是否合理。
“我们最怕的就是过度的治疗，加多这几个下去，（费用又增加了），而且你又有口难言，他真的是有帮你做。”
他也指出，目前缺乏足够的大数据来分析各类疾病对应的合理治疗路径。随着新医疗技术不断涌现，是否应纳入保障范围，亦成为保险审核的一大难题。而国家推行的DRG机制，需先评估治疗方案是否合理，再讨论其费用是否合理。
避免“短期便宜”优惠伤害
此外，保险业应坚决避免推出损害客户长远利益的优惠措施，比如过高的年度保额或压低保费等，避免这种“短期便宜”的优惠反而造成长远的伤害。推出适合中低收入群体的保单，借鉴中国的细分市场策略，既能满足不同层次客户的需求，又能提高行业的整体服务质量。最为重要的是，保险公司需要强化员工的培训机制，不合格的主管和业务员应当禁止销售某些不符合要求的产品，确保行业的专业性和服务水平。
国家银行和政府则应该与卫生部携手，监管并控制私人医院的收费，确保医疗服务的公正性和透明度。对于任何新推出的医疗险产品，审批程序必须严谨，要求高于现有产品的标准。此外，政府还可以通过提高佣酬、延长服务年限的方式，鼓励保险公司提升服务质量，进一步增强行业的整体水平。
总结
医保改革势在必行，但仅靠医疗改革仍不足以应对日益增长的医疗需求。政府应加大公共卫生投入，提升政府医院服务，同时引导商业保险作为有力补充，才能真正缓解医保体系的长期压力。
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