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过度管制影响止痛药获取姑息治疗从鸦片说起

自2014年《世界卫生大会第67.19号决议》通过以来，已有10年时间。这项决议强调，各国政府应将姑息治疗纳入国家卫生系统，改善止痛药和姑息治疗服务的可及性，并确保患有严重疾病的人们能够获得必要的照护与支持。 8年前，《柳叶刀》姑息治疗与疼痛缓解委员会的报告指出了全球范围内的“可及性鸿沟”——姑息治疗和疼痛管理的需求与实际可用服务之间的巨大差距，尤其在中低收入国家（LMICs）最为明显。截至2022年，全球80.2%的人口（主要位于中低收入国家）只能获得全球姑息治疗用吗啡总量的13.9%。97%以上需要姑息治疗的0至19岁儿童生活在中低收入国家。这道难以逾越的鸿沟是如何形成的？要理解这种可及性鸿沟，我们必须回溯到几百年前，即传统用于医疗的物质因殖民主义而被商品化的时代。在殖民化之前，东南亚地区早已有鸦片的使用史，但它从未成为一种贸易商品，直到欧洲人将其作为礼物赠送并逐步扩大市场需求。荷兰商人最早将鸦片用于贸易，甚至作为货币使用。值得注意的是，16世纪前，爪哇和马来语区甚至没有关于鸦片的词汇，这说明当时流通的鸦片极为有限。当欧洲商人将鸦片带入这一地区时，许多本地统治者试图阻止其流入。然而，从1640年起，荷兰开始从印度大量采购鸦片，仅40年间，荷兰就在印尼爪哇和马都拉岛的鸦片市场扩大了17倍。鸦片如何成为帝国的燃料？随后，英国东印度公司将鸦片变成了一种政治经济货币和国家政策工具，使其成为推动帝国扩张的关键商品。这一历史转折点不仅改变了东南亚地区的权力格局，也彻底改变了当地人对这种物质的认知。此时，“毒品”一词正式进入词汇体系。英国逐步在马来西亚部分地区引入鸦片种植，并将其作为税收来源。鸦片的生产、分销和销售完全由英国殖民政府控制，所得利润被用于基础设施建设、军事开支和殖民地行政管理。鸦片的广泛种植和消费对社会和文化造成了重大影响。大量被带入马来西亚从事锡矿和橡胶种植园劳工的华人，成为鸦片的主要消费群体。英国殖民政府甚至建立了官方鸦片馆，导致鸦片成瘾成为严重的社会问题。战争、禁毒运动与“过度管制” 如同许多殖民地，在殖民者撤离后，受害国家才能开始采取措施，应对这些历史遗留问题。然而，“禁毒战争” 的政治话语在全球范围内掀起了一波严格的毒品管制浪潮，许多国家因此制定了极其严苛的法律，以防止药物滥用。这些法律却无意间成为阻碍止痛药获取的重要障碍。例如，在印度，《1985年麻醉药品与精神药物法》因其繁琐、模糊且严格的规定，以及对任何行政失误的过度惩罚，成为姑息治疗和疼痛管理的一大障碍。民间社会经过长达19年的不懈努力，才得以推动其修改。过度管制如何影响止痛药获取？在“后殖民时代”制定的国际禁毒条约中，包括吗啡和芬太尼在内的阿片类药物被列为受控物质。尽管这些条约的初衷是防止滥用和非法贩运，但严格的监管要求使得中低收入国家的医疗体系难以获取、开具和使用这些药物进行合法的医疗用途，如癌症患者的疼痛管理、严重呼吸系统疾病引起的呼吸困难缓解，以及慢性病患者的症状控制。 “平衡原则”的失衡 1961年《单一公约》规定，所有缔约国都必须遵守“平衡原则”，即：防止受控物质被非医疗用途滥用，确保这些受控物质能充分用于医疗和科学目的。然而，尽管国际条约提供了药物管控的框架，各国如何平衡管控与获取的责任仍在各国政府自身。正如前文所述，许多国家往往倾向于严格限制药物获取，而非保障医疗用途的供应。医疗体系对受控药物管理的培训和资源不足，也进一步加剧了这种困境。一项2023年由Kweh等人发表的研究显示，在马来西亚，即使是用于癌痛管理的阿片类药物，医务人员的知识仍然存在不一致性，并且普遍存在消极看法。正如凯瑟琳·佩图斯（Katherine Pettus）在其论文《结构性帝国主义与亚洲地区未被治疗的疼痛流行病》中所指出，“21世纪的疼痛地图，与16至20世纪的殖民地图几乎完全重叠。” 解决方案：推动合理的药品供应链世界卫生组织（WHO）将健康定义为不仅是疾病的缺席，还包括身心的幸福感。一个无法缓解痛苦的世界，又如何谈健康、尊严、和平与福祉？事实上，许多国家无法随意提高受控药物的进口量。因此，建立低成本药物生产体系，并在中低收入国家发展有效的供应链，是克服阿片类药物获取障碍的关键。国际监管机构（如联合国麻醉药品委员会）必须确保这些药物的供应链能够满足癌症患者和其他需要姑息治疗患者的需求。如果我们要真正实现“平衡原则”，那么全球政策制定者必须确保，在遏制药物滥用的同时，也给予等同的重视来减少不必要的痛苦。控制与可及性应当被赋予同等的权重——这既是责任，也是道义。 —– 作者介紹：本文作者斯米蒂拉娜医生（Smriti Rana）是世界卫生组织（WHO）设在特里凡得琅（Trivandrum）的“疼痛缓解培训与政策合作中心”负责人，该中心是Pallium India 的旗舰服务项目。她在缓和医疗领域拥有超过20年的经验，并与这项工作有着深厚的个人联系。在Pallium India，斯米蒂负责战略项目与合作伙伴关系部门，致力于将缓和医疗融入印度的医疗体系，重点关注提升安全、充足的疼痛缓解措施，并在整个护理过程中为患者提供支持。她积极推动政策改革、患者赋权、死亡教育以及医疗体系的去殖民。此外，她还是国际安宁疗护与缓和医疗协会（IAHPC）的印度倡导联络人、国际药物政策联盟（IDPC）主席，并担任印度预立医疗照护规划工作组成员。 kc50402j10.jpg 斯米蒂拉娜医生

8月前

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认识安宁疗护（一）：医疗通常针对疾病．安宁疗护顾患者苦痛

文／赛夫阿尼医生（布城国家癌症研究所（IKN）安宁疗护医生 78岁的阿末体弱多病，他被诊断患上肺癌第4期，医生担心化疗等治疗方法对他是弊大于利。诚然，当癌症发展到第4阶段，化疗或放疗等会带来很多副作用，其中一些副作用还可能危及生命。 70岁的黄女士患有肾功能衰竭，靠透析维持生命近15年。多年来，她接受了多次手术以建立透析通路，但现在的选择越来越有限。她还被诊断出患有心力衰竭，越来越难以完成最初计划的透析疗程。维杰出生时患有影响正常发育的疾病，需要使用喂食管，并在物理治疗师和职业治疗师的参与下进行持续评估。由于残疾，他因喂食管脱落或反覆感染，经常需要入院治疗。病人需要支持尽管以上3个案例是虚构的，但他们代表社会中需要支持的一大群体。数十年来，人们一直认为这些病人需要的支持是纯属福利性质。许多人是生活在反覆住院的情景中，听到的是“我们对你们的亲人已经无能为力了”的评价。患者的需求往往得不到治疗团队的重视，因为医疗通常针对的是疾病而不是患者。此外，护理人员的需求也被忽视。世界卫生组织对安宁缓和医疗的定义是：“通过早期识别、评估和治疗疼痛、疾病（包括其他生理、社会心理和精神问题），预防和减轻痛苦，从而改善面临危及生命疾病问题的病人及其家属的生活质量”。危及生命的疾病是指不可能有治愈方法的任何形式的严重疾病。阿末的案例属于末期癌症。黄女士的情况是肾衰竭，无法再进行透析，或者在某些情况下已不符合病人的意愿。至于维杰的情况，这是具有多种并发症的整体发育迟缓。尽管有最好的治疗，但有许多类型的癌症也可能处于晚期或恶化。其他器官也可能开始衰竭，例如心脏、肝脏甚至肺部。儿童出生时可能患有其他形式的残疾，这些残疾也可能导致严重的病症。让病人舒适．提高生活品质安宁疗护团队如何帮助病人？团队内的医生和护士将在转诊后为病人看诊。此时，他们会详细了解病人的病情，特别是评估是否有任何身体问题，例如疼痛、呼吸困难、呕吐或嗜睡等。根据这些发现，该队将就帮助控制这些症状的方法提出建议。主要目标是让病人舒适及提高生活品质，包括提供药物治疗或护理建议，帮助患者在不使用药物的情况下缓解疾病的症状和压力，而不在于治愈疾病。安宁疗护团队也将评估患者的心理健康、精神信仰和社会环境。这是为了确保患者得到全面的支持。同时确保所接受的护理是以患者为中心，并为患者提供更多的帮助，而不仅仅是关注对患者诊断。该团队通常可以联系到其他专职医疗人员，他们也可以在这些方面为患者提供帮助，或者至少在这些其他领域解决一些可能影响患者的问题。现代临终关怀运动的创始人Cicely Saunders 夫人曾经说过：“你很重要，因为你就是你，你直到生命的尽头都很重要。我们将尽我们所能，不仅帮助您安详地死去，而且让您得到善终。” 多数希望在熟悉环境度过在马来西亚，临终关怀中心、安宁疗护协会和居家照护团队是由医疗保健专业人员组成的特定团队，旨在在社区患者家中提供安宁疗护服务。之前的研究一直发现，患有危及生命的疾病的患者因症状不受控制而意外入院会产生各种不利影响，包括身体疼痛、因与亲人隔离而遭受不必要的干预和心理困扰。调查也得出结论，大多数患者确实希望在熟悉的环境中度过更多时间。然而，要做到这一点，他们需要专业人士的支持，为他们提供指导。这就是社区安宁疗护的作用所在。团队通常会安排定期、有计划的探访，以监测患者在家中的病情，并评估患者护理人员是否能够应付。团队将为患者提供持续的临床评估，帮助患者缓解症状及解决其他护理领域的问题。马安宁疗护大会 7月25日起诗巫举行 7月25日至27日在诗巫的晶木酒店与马来西亚国家癌症协会砂拉越分会（NCSMSB）共同举办两年一度的马来西亚安宁疗护大会。在大多数情况下，他们会提供联系方式，并与医院的安宁缓和医疗服务提供者保持联系，以确保护理和药物供应的连续性。那么，您可以如何提供帮助呢？大多数安宁缓和医疗服务提供者（临终关怀机构和安宁缓和医疗协会）都是非政府组织，主要依靠公共资金和部分政府拨款。您可以通过与当地的临终关怀机构/协会取得联系，了解您是否能够帮助他们提高民众意识，并为他们的运营筹集资金。其中一些组织也欢迎志愿者提供帮助。如果您想了解更多关于这些组织的信息，可浏览马来西亚临终关怀与安宁缓和医疗委员会（MHPCC）的网站（ https://www.malaysianhospicecouncil.com/hospice-in-malaysia）了解详情。作为医疗专业人员，了解安宁缓和医疗的基本作用也很重要。这是为了让您确定哪些患者会从转介到团队中受益，并帮助您以全面的方式帮助解释安宁疗护/临终关怀的参与。虚拟免费教育课程 MHPCC每月组织一次虚拟免费教育课程，让您通过ECHO课程。我们也将于7月25日至27日在诗巫的晶木酒店与马来西亚国家癌症协会砂拉越分会（NCSMSB）共同举办两年一度的马来西亚安宁疗护大会。想知道更多信息可浏览https://mhcc2024.com/。 ●作者简介● 赛夫阿尼医生于2009 年在英国莱斯特大学获得医学学士学位。随后，他在马来亚大学医疗中心（UMMC）担任内科医师，之后又在大马卫生部属下多家医院担任医护人员和内科医生。他过后对安宁缓和医疗感兴趣。在专科培训期间，他曾在多个地方工作，包括士拉央医院、国家癌症研究所（布城）、马来亚大学医学中心（UMMC）、马来西亚医院和吉隆坡医院。赛夫阿尼也完成了英国皇家内科医学院（英国）在英国桑德兰圣本笃临终关怀中心和专科安宁缓和医疗中心资助的医疗培训计划计划下的奖学金。在此之前，他在马六甲中央医院全职担任部门主任和安宁缓和医疗医生。目前，他在布城国家癌症研究所工作，并以客座专家的身份监督马六甲中央医院的安宁疗护室。赛夫阿尼目前也是MHPCC的名誉秘书，以及马六甲安宁疗护中心的助理秘书。

1年前

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