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副刊

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优活

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发布: 7:00am 13/09/2024

喂食

林进成

鼻胃管

言语治疗师

口腔复健

吸入性肺炎

饮食护理技巧

进食

消化能力

吞咽能力

喂养方式

照顾末期病人,该如何拿捏喂食分量与技巧

报道:杨寓惋

是表达关爱最直接的方式之一,我们希望所爱之人吃饱喝足,不受饥饿所苦,也从中获得营养和健康。可是,当生命走到了后期,追求吃得多、吃得饱,未必是对他们最好的方式。在为长者着想的情况下,如何拿捏好喂食的分量与技巧,是生命末期照顾中另一门大学问。

 

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悠乐居疗养院创办人兼肾脏内科医生:

病人有吞食困难,就需考虑不同

谈及如何喂食之前,确认对方能否由口是最关键的一点。悠乐居疗养院创办人兼肾脏内科林进成医生表示,需要喂食方面照护的不仅限于生命末期者,长者群中较常见的则是中风、末期失智症、严重衰弱症,患有脑癌影响者。

悠乐居疗养院创办人兼肾脏内科林进成医生

“无论是中风或其他治疗后,首先要去衡量这名长者或患者能否由口进食?最简单的方式是让他们喝水,观察是否会呛到或咳嗽。若水进入食道会引起这些症状,可能表示食道肌肉变弱,不太适合继续经口喂食。”

原因在于导致(aspiration pneumonia)的风险很高,后果可大可小。尤其长者出现肺炎后,死亡率较高;严重情况甚至可能因为食物卡在了食道,而当场致死。

林医生提醒,无论是院方或居家照顾者,需注意长者在吃饭或饮水时会否辛苦、咳嗽。基于身体的自我保护机制,有时患者会将食物含在嘴里不敢吞下,或饮水时从嘴巴流出,这些都表明吞咽能力受影响。

若有此问题,可让医生借由临床方式检测,确认不能自理或不适合吞咽食物后,由(speech therapist)帮助进行口腔的复健。有时,医生可能建议放置,但这并非意味着从此以后都必须采用此方式摄取能量。

“我有一名70岁的中风患者便是在喝水时总是咳嗽而发现这点。沟通后他也接受鼻胃管喂食,再通过复健逐渐减少鼻胃管输送的剂量。之后,再开始尝试由口进食液体或半固态食物,从而锻炼肌肉。3个月后,他就可以移除鼻胃管了,说话也变得有力。因此,大家毋需一听见鼻胃管就拒绝。”

无论如何,只要一个人吞食有困难,意味着有吸入性肺炎的风险,就得先入院治疗。他指出,就算决定居家护理,前期的疗程也需要在医院完成。言语治疗师也会教育照顾者如何计算患者每日所需的能量,需要多少的奶粉等,后续也能上门提供服务。

或许大多数长者都会排斥“插管”,但对于无法良好进食的情况,就需考虑用不同的方法输送他所需的能量和营养。至于严重中风或长期卧床、植物人等,如今除了鼻胃管也有另一选择——经皮内视镜胃造口(PEG),即一条从腹部插至胃部的软管。

医疗决策最好由家属们一起分担

那这些医疗决策由谁决定呢?

“若患者处于清醒状态,则拥有自主权;若不清醒,决定权就落在最近的亲属(next of kin)身上。”林进成医生解释:“不过这并不意味着要把所有责任推到一个人身上。除非情况紧急,我通常建议家属们先讨论好,一起分担责任,避免发生由一个人承受莫大压力,事后被埋怨等状况。”

患者或家属是否能决定不插鼻胃管?对此他表示,有些患者不被喂食的话,一周之内就会因为营养不良而死亡,这种情况就属于“非自然的生命停止”,医生是不能够这么做的。除非是特别严重的情况,例如再抢救下去病情也不会逆转或改善,那么维持着养分输送系统只会拖延死亡的过程,令患者受苦的话,才会商量是否停止急救或停止喂食。

据他的经验,除非患者真的进入加护病房(ICU)或患有严重末期癌症等,几乎百分之百的孩子都会选择继续喂养父母。就算是父母得长期卧床、无法清醒,仅能依靠鼻胃管或PEG延续生命等亦是如此。至于这是否是患者心中所愿,就牵扯到另一个课题了。

吃不吃,吃多少,以患者意愿为主

除了认为让父母衣食不缺、饱暖无虑,是孝顺和关爱的体现;一般也认为吃饱了才有“力气”去对抗疾病。不过,在照顾生命末期患者时,这些观念都可能需要改变。

对于能够正常沟通,即认知功能不受影响(例:非严重失智症)的患者,林进成医生表示,学习固然有必要,但更重要的是了解对方所需,而不是被自身的“孝道”所束缚。

“到了生命末期,一个人的进食和都在下降。当大部分食物都无法消化,堆积在体内就会造成负担。有时可能是受病情或药物副作用影响,食欲不振或味觉改变,吃的任何食物都是苦的,那么再强迫他们多吃只会更难受。”

反之,当他们想吃时,就不需要过度忌口。对此,手足之间也要避免因为饮食选择而起争执,否则父母可能会更内疚难受。

他解释,孩子可能是出于善意,害怕这些食物加重病情。以榴梿为例,的确对血糖不是很好,但现在并非在说长期的影响了,况且他们也吃不了太多,倒不如让他们如愿,还能摄取多一些能量。

至于如何吃、安全地吃,就是技巧上的事情而已。“有些放了鼻胃管或虚弱的患者仍有进食愿望,但他们无法咀嚼或吞咽,那么让他们含着小口想吃的食物,尝到了味道再吐出来,也是一种心理慰藉。”

总而言之,照护要以生命末期的对象的意愿为主,不强迫进食,而当他们想吃时,可适当地满足他们的口欲。

生命末期饮食护理原则

注:适用于可由口进食者

01 | 时间与频率

* 少量多餐为主。可准备充足的食物和点心,方便在患者感到饥饿时(例如每两三小时)能尽快提供。

* 进食时段因人而异,需观察对方什么时候较有精神和食欲。通常服用止痛药后,患者会比较舒服且有食欲,是喂食的最佳时机。

* 随着时间或病情的进展,进食时间、频率需要逐渐调整。

02 | 食材选择

* 以高蛋白、高热量/高能量为主,如奶粉、优格、麦片或高蛋白牛奶等。基于长者摄食量不高,不建议提供粥、汤水类低热量的食物。

* 糖分低但高热量的水果如酪梨、火龙果、橙、樱桃等也合适,惟若有腹泻的情况应避免。

* 避免黏稠或坚硬的食物。若想吃,可将之放在牛奶或优格泡软后再喂食;或以蒸煮、炖或卤等方式将食物质地调整至软质。

* 避免豆类、白菜等进食后会产生气体的食品,以免腹胀不适,影响食欲。

* 避免太烫或太冷的食物,将热食在室温中降温后喂食能改善呕吐现象。

03 | 促进食欲的方法

* 搭配多样化且多种颜色的食材,注重摆盘和美化食物卖相,可刺激视觉感官。

* 利用自带香气的食材来提升食物风味,如芹菜、九层塔、香菜等。

* 使用自然的方式取代调味料,如姜葱蒜、八角、花椒、肉桂、陈皮、山楂、红枣、枸杞等。

* 尽量选择患者喜欢的食物。有的患者对苦味特别敏感,就避免苦瓜、芥菜等;对腥味较敏感则尽量选择白肉。

* 维持口腔清洁可促进食欲,减少细菌感染风险。每日漱口刷牙两次,饭后要清理口腔。

* 到了后期,患者已无法进食时,可将果汁冻成冰块,敲碎后让其含在口中。在保持口腔湿润的同时,也能尝到一些甜味。

* 若有疑虑之处,可咨询医生、饮食治疗师或营养师。

04 | 姿势

* 用餐环境要安静,令注意力集中在进食上。

* 喂食时要让对方坐着或躺高;饭后维持一小时以上的坐姿(45度以上),以借助地心引力让食物流动到小肠,降低逆流和吸入性肺炎、胀气等风险。

* 喂食时切勿急躁,每次以一小口食物喂食,等对方完全吞咽后才继续喂食。

* 避免将食物盛装得太多太满,令患者尚未进食就感到压力;事后剩下太多食物时,他们也可能不好受。

* 进食后应清洁口腔。

饮食照护注意事项

01 | 吸入性肺炎有何征兆?

答:轻微情况时咳嗽、发烧;严重时可能呼吸急促、冒冷汗、嘴唇发白、说不出完整句子,甚至昏迷,有这些症状需要马上送医。

有时未必有发烧的情况,而是心跳和血氧的变化。譬如原本每分钟75下的心跳,忽然提高至每分钟90甚至100次,呼吸变得急促;而平日血氧可能介于95%至98%,忽然明显下降至94%或93%等,这些都是有重症化的指标。

根据经验,当一名长者忽然开始不吃不喝,这常常是由细菌感染引起的,并非正常老化的现象。

以上种种的变化都是能够预防情况恶化的最初期的指标,越早让医学介入,恢复的几率越高。

02 | 摄食量减少会否引起低血糖?

答:低血糖是因为喂食不足或患者减少进食,有时,当糖尿病患者摄食量下降,胰岛素等控糖药物没有随之减少,就可能引起低血糖。症状包括出汗、心慌、虚弱、头昏、烦躁、皮肤苍白、肌肉缠斗、视线模糊、思维异常、焦虑、行为异常等。严重可能昏迷,夜间低血糖的表现则为多梦、恶梦。

对于长者而言,低血糖通常是病情恶化的迹象,第一步要排除细菌感染。长者忽然嗜睡、进食量骤减通常表明存在某些问题,并不是正常的衰老过程,是能通过就医获得帮助的。

03 | 如何预防长者脱水?

答:照顾生命末期的患者时,不再采用一天8杯水的原则,因为饮水过量可能导致作呕或不适。脱水时,除了口腔干燥、嘴唇脱皮干裂,舌头也会缩小。平日里可以注意水分补充,两三小时喂几口水。不过,到了生命末期时脱水是避免不了的,因为患者也已经不会觉得口舌干燥。我们只能尽量保持他们的口腔湿润,减少不适。

04 | 如何预防入院抽痰或引起肺炎?

答:若情况允许,摄取充足水分能帮助稀释痰液,帮助排痰。可是一些患者不能喝太多水,例如有肾脏或心脏衰竭问题则需留意。

一般上,若没涉及骨质疏松症、骨癌等病情,无论是需要卧床或行动自如的长者,听见喉咙似有痰,照顾者都可以尝试拍痰作为物理治疗。

拍痰可令气管中的痰液松动,帮助排出痰液,避免长期卧床者承受抽痰的辛苦。方法如下:

1. 调高床头45度,以便呼吸道通畅,减少呼吸困难。

2. 患者宜着宽松衣物,隔衣拍打以免疼痛。

3. 避免直接扣击肩胛骨、脊柱、后腰肾脏处及疼痛的部位。

4. 避免拍击胸骨、脊椎骨、下背部(腰部以下)、脏器部位。

5. 让患者面向照顾者方向侧躺下,将手掌呈弓杯状或使用拍痰杯,频率为每分钟100下,每一侧拍5至10分钟,可双手交替打或单手扣击(由下往上拍),在后背做规则有力的拍击,正确的拍打会有“啵啵”声。

6. 若患者对侧躺感到不适,可使用枕头或将毛巾、棉被卷起,垫在腿间和手臂下。

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